В преддверии Конгресса «Роль диагностического комплекса и рентгеноэндоваскулярных технологий на госпитальном этапе оказания скорой и неотложной медицинской помощи, объединенной с 19-й межрегиональной научно-практической конференцией с международным участием «Актуальные вопросы диагностической и интервенционной радиологии и хирургических технологий» (Владикавказ, 27-29 июня 2019 г.) публикуем интервью с одним из ведущих специалистов в области интервенционной радиологии членом-корреспондентом РАН, Леонидом Сергеевичем Коковым.

Введение. Острая кровопотеря остается основной причиной смертельных исходов на операционном столе в экстренной хирургии. Однако до сих пор не оценена связь показателей центральной гемодинамики, кислородного баланса и гомеостаза у таких пациентов во время экстренного хирургического лечения с исходами оперативного лечения.

Материал и методы. Были обследованы 100 пациентов с острой массивной кровопотерей, оперированных в экстренном порядке. В ходе обследования регистрировали частоту сердечных сокращений, артериальное давление прямым методом, центральное венозное давление. Определяли сердечный индекс, индекс общего периферического сосудистого сопротивления. Исследовали газовый и кислотно-основной составы артериальной и венозной крови. Индекс потребления кислорода (ИПО₂), индекс транспорта кислорода, коэффициент экстракции кислорода (КЭО₂) определяли по общепринятым формулам. Сформированы две группы по 50 пациентов в каждой, разделенных в зависимости от показателей кислородного баланса (1-я группа - субкомпенсация, 2-я группа - декомпенсация).

Результаты. В момент поступления в операционную и после окончания оперативного вмешательства показатели системной гемодинамики больных 1-й и 2-й групп статистически значимо не различались. У пациентов 2-й группы в момент поступления в операционную были статистически значимо более высокие ИПО₂ (195 (158; 256) млДмин-м²) и 112,5 (86; 145,3) млДмин-м²), КЭО₂ (50 (45,1; 60)% и 25,1 (19,6; 33,2)%) и низкое содержание кислорода в крови (54,4 (48,5; 67,5)% и 75,1 (67,8; 83)%) (р<0,001 для всех показателей). У больных 2-й группы по сравнению с 1-й сохранялись повышенные значения КЭО₂ и ИПО₂ (р=0,001, статистически значимо) на этапе окончания операции, хотя уровень в крови глюкозы и лактата между группами статистически значимо не различался. Течение послеоперационного периода было осложнено у 9 больных (18%) 1-й группы. В послеоперационном периоде умерли 2 пациента (4%) 1-й группы. Течение послеоперационного периода пациентов 2-й группы осложнилось у 9 больных (18%). В послеоперационном периоде умерли 7 пациентов (14%) 2-й группы.

Заключение. У больных, поступавших с выраженными нарушениями кислородного баланса, несмотря на остановку кровотечения, восполнение кровопотери, проведенную интраоперационную интенсивную терапию сохранялись признаки циркуляторной недостаточности, что свидетельствовало об истощении компенсаторных механизмов кислородтранспортной системы. Это подтверждается и более высокой летальностью среди пострадавших данной группы.

Цель исследования материал и методы.Проведение сравнительного анализа непосредственных результатов симультанных и этапных методов реваскуляризации у больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного русла.

Материал и методы. В исследование включены 45 больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного русла, оперированных в Республиканском научном центре Экстренной Медицинской Помощи в 2014-2018 гг. Больные разделены на две группы: симультанная, 20 больных - проведены симультанные вмешательства на каротидных (КрА) и коронарных артериях (КА), и этапная, 25 больных -стенозы КрА и КА устраняли этапно. Во всех случаях хирургическое вмешательство проводили без искусственного кровообращения.

Результаты. По результатам работы в послеоперационном периоде в группе симультанных и этапных вмешательств частота неврологических осложнений составила 4,0% vs 5,0%. В группе этапных вмешательств смертельных исходов не произошло, тогда как в группе симультанных вмешательств наблюдался один смертельный исход (5%), связанный с легочными осложнениями.

Выводы. Доказано, что симультанный и этапный подходы при лечении сочетанного поражения каротидного и коронарного бассейнов не отличались статистически достоверно в отношении церебральных и сердечно-сосудистых исходов.

Введение. С целью контроля эффективности различных методик профилактики и лечения венозной воздушной эмболии (ВВЭ) при операциях у пациентов в положении сидя используют измерение давления в синусах головного мозга (внутрисинусное давление - ВСД). Более простым и доступным способом является измерение давления в верхней луковице яремной вены (ДЛЯВ), которое достаточно точно отражает ВСД. Зависимость частоты и выраженности ВВЭ от ДЛЯВ, тем не менее, не исследована, а данные о влиянии на него различных методик профилактики и лечения ВВЭ носят либо недостаточный, либо противоречивый характер. Цель исследования состояла в определении динамики ДЛЯВ при приведении пациента в положение сидя, его связи с тяжестью ВВЭ и оценке влияния на него давления в правом предсердии (ДПП), положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и уменьшения минутной вентиляции легких (МВЛ).

Материал и методы.  В проспективное исследование были включены 66 человек, которым выполняли интракраниальное вмешательство в положении сидя. В дополнение к стандартному мониторингу им в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких катетеризировали верхнюю луковицу яремной вены, правое предсердие, интубировали пищевод датчиком для чреспищеводной эхокардиографии. Измеряли ДЛЯВ в положении лежа и сидя, изучали его связь с ДПП. У пациентов с ДЛЯВ, не более 0 мм рт.ст., оценивали его динамику при ПДКВ=0 см вод.ст. и МВЛ с парциальным давлением конечно-выдыхаемого углекислого газа (etCO₂)=44 мм рт.ст., ПДКВ=15 см вод.ст. и МВЛ с etCO₂=36 мм рт.ст. Для определения тяжести ВВЭ использовали шкалу Тюбинген (Tubingen VAE).

Результаты. После приведения пациента в положение сидя ДЛЯВ статистически значимо (W=2137,5; p<0,001) снижалось в среднем на 8 мм рт.ст., при этом у 11 (16,7%; 95%ДИ 8,6-27,8) больных оно осталось положительным. Корреляционной связи между ДПП и ДЛЯВ как в положении лежа (Z=-0,08225; p=0,9344), так и в положении сидя (Z=1,2272, p=0,2198) выявлено не было. Частота ВВЭ составила 51% (95%ДИ 38,8-64). У пациентов с ДЛЯВ, равным 0 мм рт.ст. или отрицательным, частота и тяжесть ВВЭ была статистически значимо больше, чем при ДЛЯВ, равного или большего 1 мм рт.ст. (хи-квадрат=4,37; df=1; p=0,036 и Z=2,47, р=0,015 соответственно). Статистически значимых изменений ДЛЯВ при ПДКВ 15 см вод.ст. и МВЛ с etCO₂=36 мм рт.ст. не выявлено (Z=-0,9784, p=0,3964 и Z=-1,3324, p=0,2305 соответственно).

Выводы. 1. Формирующееся при переводе пациента в положение сидя отрицательное давление в верхней луковице яремной вены сопровождается увеличением частоты и тяжести венозной воздушной эмболии.

2.            У пациентов в положении сидя связь между давлением в правом предсердии и верхней луковице яремной вены не обнаружена.

3.            Изолированное применение положительного давления в конце выдоха и изменения вентиляции не приводят к повышению давления в верхней луковице яремной вены.

Введение. Раннее начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) свидетелями остановки кровообращения является ключевым фактором, определяющим исход, а повышение готовности свидетелей к оказанию первой помощи достигается эффективным обучением. Для увеличения доступности обучения СЛР рекомендуется использовать альтернативные формы преподавания. Исследование проведено с целью оценки эффективности смешанной формы обучения реанимации, подразумевающей замещение части аудиторной подготовки дистанционным освоением материала.

Материал и методы. Проспективное рандомизированное исследование проведено в период с ноября по декабрь 2018 г. Учащиеся медицинского колледжа и студенты вуза немедицинского профиля прошли очное обучение (лекция 1 час, отработка навыков 3 часа) или смешанное обучение (онлайн курс 1 час, отработка навыков 3 часа) базовой СЛР с использованием автоматического наружного дефибриллятора (АНД). Проводилась исходная и заключительная оценка знаний по реанимации и готовности к проведению СЛР, заключительная оценка практических навыков в симуляционной сессии. Показатели качества реанимации регистрировались при анализе видеозаписей с помощью контрольного листа и автоматически при помощи манекена ResusciAnne OCPR.

Результаты. Полностью прошли обучение и получили оценку 94 участника: 55 - очное, 39 - смешанное обучение. Средний возраст составил, соответственно, 19 лет и 17 лет, участников мужского пола - 24% и 31%. В группе очной подготовки оказалось больше участников, обучавшихся СЛР в прошлом (36% против 13%; p<0,05), но исходный уровень знаний и готовности к проведению реанимации незнакомому человеку в целом был сходным. После обучения наблюдалось увеличение готовности к оказанию помощи (с 3,6 до 4,4 балла в обеих группах) и повышение уровня знаний по данным самооценки (с 2,4 до 4,0 балла в группе очного обучения и с 2,6 до 4,3 в группе смешанного обучения). Оценка показателей качества СЛР в симуляционном эксперименте не выявила существенных различий между группами, за исключением большей частоты компрессий грудной клетки в группе смешанного обучения (116,0 против 109,4, р<0,01).

Вывод. Предложенный метод смешанного обучения сердечно-легочной реанимации с применением автоматического наружного дефибриллятора по эффективности не уступает традиционной аудиторной подготовке и может быть рекомендован для повышения доступности качественного обучения первой помощи.

Цель исследования материал и методы. Исследованы результаты лечения 80 пациентов с ИМ. По характеру клинического течения ИМ пациенты были распределены на две группы. В группу злокачественного течения ИМ вошли 55 пациентов (69%) (группа I), в группу доброкачественного течения ИМ - 25 пациентов (31%) (группа II). Пациенты I группы были дополнительно разделены на подгруппы, в которых проводили хирургическое (хирургическая подгруппа) и только консервативное (консервативная подгруппа) лечение. В хирургической подгруппе 16 пациентов перенесли ликворошунтирующие операции (ЛО), 5 - декомпрессивную трепанацию задней черепной ямки (ДКТ ЗЧЯ), 18 - ЛО в сочетании с ДКТ ЗЧЯ. Критериями эффективности хирургического лечения считали восстановление сознания до ясного и/или восстановление конфигурации IV желудочка и четверохолмной цистерны. Результаты лечения оценивали по шкале исходов Глазго.

Результаты. Злокачественное течение ИМ чаще возникало у пациентов с объемом ишемии, превышающим 20 см³ в 1-е сут заболевания. Пороговое значение масс-эффекта в первые сутки заболевания по шкале М. Jouss, которое может в последующем вызвать злокачественный ИМ, составило 3 балла. У больных со злокачественным ИМ хирургическое лечение позволило снизить летальность от окклюзионно-дислокационного синдрома (ОДС) на 35,8%. Эффективность хирургического лечения среди больных, которым выполнили ДКТ ЗЧЯ совместно с ЛО, была выше на 34% по сравнению с ЛО и на 38% по сравнению с результатами больных с изолированной ДКТ ЗЧЯ.

Заключение. Пациенты с ИМ объемом более 20 см3, сопровождающимся масс-эффектом в ЗЧЯ 3 балла и более по шкале М. Jouss, склонны к развитию злокачественного течения заболевания. При развитии клинической картины ОДС им показано хирургическое лечение.

При хирургическом лечении злокачественного ИМ целесообразно выполнять совместно с вентрикулостомией ДКТ ЗЧЯ, так как каждая операция по отдельности не исключает дальнейшего прогрессирования ОДС.

В обзоре обобщены последние данные о результатах применения, показаниях для назначения и способах проведения фекальной микробной трансплантации (FMT), а также рассмотрены перспективы использования и терапевтического потенциала FMT. В последние годы FMT вызывает огромный интерес, особенно в связи с резким ростом числа Clostridium difficile-ассоциированных инфекций (CDI). В настоящее время FMT рекомендована в качестве альтернативного метода лечения рецидивирующей CDI, в случае, когда стандартная антимикробная терапия неэффективна. FMT представляет собой введение в кишечник пациента суспендированного биоматериала от здорового донора. Точный механизм того, что происходит при FMT, не совсем ясен, однако предполагается, что таким образом восстанавливается состав и функции микрофлоры кишечника больного. На эффективность FMT влияют способ введения, качество трансплантируемого материала, его количество, а также все лечебные мероприятия, проведенные ранее.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных источников литературы показал, что проблема диагностики и лечения ингаляционной травмы (ИТ) остается такой же актуальной, как и 20-30 лет назад. Известно, что ИТ вызывает как локальные, так и системные нарушения. Существующие методы диагностики не позволяют точно определять степень этих нарушений. Это, в свою очередь, приводит к отсутствию четких критериев тяжести ИТ и алгоритмов лечения.

Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника (НГВПП) относятся к довольно редким, трудно диагностируемым и тяжелым заболеваниям. Актуальность проблем диагностики и лечения НГВПП объясняется увеличением частоты встречаемости данной патологии, возникновением новых антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, тяжестью течения заболевания и неудовлетворительными исходами лечения. В данном обзоре подробно рассмотрены следующие вертебральные инфекции: спондилодисцит и эпидурит. Авторами на основе данных литературы обстоятельно изучены и описаны этиология, клиническая картина и диагностика данных заболеваний. Досконально в работе освещены современные методы диагностики спондилодисцита и эпидурита: лабораторные, лучевые методы: спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография позвоночника и данные биопсии. Развернуто описаны современные методы консервативного и хирургического лечения. Особое внимание уделено технике оперативного лечения спондилодисцита и эпидурита.

Цель исследования. Анонимное, слепое наблюдательное исследование частоты и динамики эмоционального выгорания, депрессии, ситуативной и личностной тревожности врачей анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер отделений анестезиологии и реанимации.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 64 специалиста отделений анестезиологии и интенсивной терапии, из них 41 врач и 23 медицинских сестры. Испытуемым были предложены: Maslach Burnout Inventory (MBI) - опросник выгорания, вариант для медицинских работников в адаптации Н.Е. Водопьяновой; тест «Цели в жизни» - Purpose in life test (Crumbaugh & Maholick, 1964); опросник «Эмоциональное выгорание» В.В. Бойко; Торонтская шкала алекситимии (TAS); Шкала уровня тревоги Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина; оценка уровня депрессии по госпитальной шкале (HADS) и серия общих вопросов (пол, возраст, профессия, стаж, семейное положение, количество рабочих часов в неделю, «Насколько я люблю свою работу?», «Насколько я хочу любить свою работу?», соматические жалобы и др.)

Результаты. Согласно шкале MBI, высокие показатели по тем либо иным субшкалам выгорания имеют 65,9% обследованных врачей анестезиологов-реаниматологов и 43,5% медицинских сестер, что подтверждает актуальность изучаемой проблемы. Из них 12,19% врачей и 8,7% медицинских сестер имеют высокие показатели по всем 3 субшкалам синдрома выгорания. Депрессия, личностная и ситуативная тревожность имеют положительную корреляцию с выгоранием.

Заключение. Согласно данным литературы, выгорание приводит врачей к неуклонному снижению производительности труда, деструктивному поведению, появлению разнообразных психосоматических расстройств, на завершающей стадии выгорания - к ощущению бессмысленности существования, отчаянию, появлению суицидальных мыслей и завершенным суицидам. Необходимо проводить регулярные обследования анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер для выявления выгорания, депрессии и тревожности. При выявлении выгорания необходимо проведение психокоррекционных вмешательств.

Синдром ремня безопасности представляет собой триаду симптомов: следы ремня безопасности на теле (геморрагии, экхимозы, потертости на брюшной стенке), травму внутрибрюшных органов и переломы позвоночника в грудном и поясничном отделах. Абдоминальный знак ремня безопасности предполагает расширенный комплекс диагностики для исключения травмы внутрибрюшных органов и брюшной стенки. Клиническая картина повреждений неспецифична, что приводит к ошибкам в диагностике или задержкам в начале протокола обследования. Необходимо динамическое обследование пациента (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгенография). Повреждения брюшной стенки от ремня безопасности, повлекшие за собой развитие гнойно-септических осложнений, требуют длительного общего и местного лечения, дополнительных методов диагностики и оперативных вмешательств.

Представлен опыт санитарной авиационной эвакуации на дальнее расстояние пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне внебольничной пневмонии с применением масочной неинвазивной вспомогательной вентиляции легких. Использование данного способа вентиляции легких позволило избежать нежелательных последствий, возникающих при переводе пациента на искусственную вентиляцию легких, и безопасно осуществить транспортировку в специализированное медицинское учреждение для продолжения лечения. Описываемый способ подготовки пациента с дыхательной недостаточностью перед авиационной транспортировкой показал свою эффективность во время полета и может быть рекомендован для использования аэромобильными бригадами при осуществлении эвакуации на дальние расстояния.

Авторы представляют клиническое наблюдение удаления крупного инородного тела (зубной протез с острым металлическим штифтом) левого нижнедолевого бронха при одновременном использовании ригидной и гибкой бронхоскопии. Инородное тело обнаружено через два года случайно при обследовании по поводу осложнений. Отмечено, что комбинация ригидной и гибкой бронхоскопии позволяет добиться хорошего визуального обеспечения оперативного вмешательства и предотвратить дополнительные повреждения бронхов и трахеи при удалении инородного тела повышенной травматичности.

В статье представлены непредвиденные сложности и трудности в организации условий для развертывания приемного отделения, перевязочных, помещений для реанимационных отделений и операционных в поселковой больнице Маралик, куда поступали пострадавшие при землетрясении.

Рассмотрены варианты сортировки пострадавших в зависимости от степени тяжести их состояния, срочности в выполнении реанимационных мероприятий и проведения хирургических вмешательств. Обращено внимание на психологическое состояние пострадавших. Определен порядок транспортировки пострадавших в специализированные стационары других городов Армении и страны.

Отмечена актуальность создания государственной системы медико-социальной и медико-экологической защиты страны от возможных природных бедствий и техногенных катастроф.

К 75-летию Валерия Алексеевича Кубышкина академика РАН, лауреата Государственной премии РСФСР, лауреата премии Правительства РФ

К 85-летию Александра Сергеевича Ермолова члена-корреспондента РАН, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ, лауреата премий Мэрии г. Москвы

К 85-летию Владимира Леоновича Леменева Заслуженного врача России, профессора