Внутригоспитальный инсульт в многопрофильном стационаре

Введение. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — лидирующая причина стойкой инвалидизации и смертности в мире. В связи с высокой медико-социальной значимостью большое внимание уделяется проблеме внегоспитальных ОНМК, а вопросы диагностики и лечения внутригоспитального инсульта практически не исследованы.

Актуальность. Внутригоспитальный инсульт определяют как ОНМК, которое развилось у пациента, госпитализированного в стационар по другим причинам. Известно, что частота внутригоспитального инсульта (ВГИ) составляет от 2 до 19% от числа всех зафиксированных в стационаре ОНМК, 0,04–0,06% от всех госпитализаций в стационар. Установлено, что у пациентов с внутригоспитальным инсультом присутствуют значительные ограничения для проведения тромболитической терапии, летальность может достигать 60%, а диагноз зачастую выставляют с большими задержками и отклонениями протоколов обследования. Наиболее частым патогенетическим подтипом внутригоспитального ишемического инсульта является кардиоэмболический подтип. Объяснением этому является то, что в большинстве случаев внутригоспитальные ишемические инсульты (ИИ) развиваются у пациентов после открытых кардиохирургических вмешательств при протезировании одного или нескольких клапанов, шунтирующих сосудистых операциях в условиях искусственного кровообращения, каротидной эндартерэктомии. У подавляющего большинства больных первые симптомы внутригоспитального инсульта наблюдают не врачи, а медицинские сестры, пациенты или их родственники. Летальность при внутригоспитальных ОНМК значительно выше, чем при негоспитальных ОНМК, что обусловлено высокой частотой экстрацеребральных осложнений у данной когорты больных, а также исходно более тяжелым инсультом.

Цель исследования. Проанализировать частоту развития ВГИ и тактику его лечения в многопрофильном стационаре.

Материал и методы. В исследование были включены 975 пациентов с ОНМК, госпитализированных. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 1 января 2018 г. по 1 января 2019 г. Критерием включения являлся любой случай ОНМК — внегоспитальный или внутригоспитальный. В исследование не были включены пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), у которых на фоне вазоспазма развилась вторичная церебральная ишемия. Также мы не включали в исследование пациентов с ОНМК, переведенных из других стационаров для нейрохирургического лечения.

Результаты. Всего за 2018 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ОНМК были диагностированы у 975 пациентов, из них ВГИ и внегоспитальный инсульты у 109 (11,2%) и 866 больных (88,8%) соответственно. Доля внутригоспитального инсульта составила 0,03% от общего количества больных, пролеченных в институте за 2018 г. Основным методом лечения пациентов с ИИ является системная тромболитическая терапия (сТЛТ). Однако у больных с ВГИ может быть большое число противопоказаний к данному виду терапии. Системная ТЛТ была проведена 1 пациенту (1%) с внутригоспитальным ИИ, в то время как при внегоспитальном ИИ тромболизис был выполнен 36 больным (4,7%). Проведя анализ причин отказа от выполнения сТЛТ у пациентов с внутригоспитальными и внегоспитальными ИИ. Ведущей причиной невозможности проведения сТЛТ у пациентов с ВГИ было неуточненное время развития заболевания — 44 (43,2%). У 35 больных (34,3%) с ВГИ отказ от выполнения сТЛТ был связан с поздней диагностикой ИИ несмотря на то, что инсульт развился в стационаре.

Выводы. Таким образом, внутригоспитальный инсульт усугубляет течение основного заболевания и, как следствие, исход болезни, приводит к увеличению социальных и медико-экономических затрат. В связи с этим существует необходимость изучения распространенности, факторов риска, клинических особенностей внутригоспитальных ОНМК, а также разработка диагностических и терапевтических алгоритмов с целью повышения эффективности оказания помощи больным с внутригоспитальным инсультом.

1. Mendis S, Puska P, Norvving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva: World Health Organization Publications; 2013. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/WHO-Global-Atlas-CVD-2011-eng.pdf [Дата обращения 02 ноября 2020]

2. Филимонова П.А. Клинические и этиопатогенетические особенности внутрибольничных острых нарушений мозгового кровообращения в многопрофильном стационаре: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.01.11 / Ур. гос. мед. ун-т. Екатеринбург; 2018. 20 с. https://search.rsl.ru/ru/record/01008714605 [Дата обращения 02 ноября 2020 г.]

3. Коломенцев С.В., Одинак М.М., Вознюк И.А., Цыган Н.В., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., и др. Ишемический инсульт у стационарного пациента. Современный взгляд на состояние проблемы. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2017;2(58):206–212.

4. Cumbler E. In-Hospital Ischemic Stroke. Neurohospitalist. 2015;5(3):173–181. PMID: 26288675 https://doi.org/10.1177/1941874415588319

5. Blacker DJ. In-hospital stroke. Lancet Neurol. 2003;2(12):741–746. PMID: 14636779 https://doi.org/10.1016/s1474-4422(03)00586-6

6. Farooq MU, Reeves MJ, Gargano J, Wehner S, Hickenbottom S, Majid A. Inhospital stroke in a statewide stroke registry. Cerebrovasc Dis. 2008;25(1-2):12–20. PMID: 18033953 https://doi.org/10.1159/000111494

7. Saltman AP, Silver FL, Fang J, Stamplecoski M, Kapral MK. Care and Outcomes of Patients With In-Hospital Stroke. JAMA Neurol. 2015;72(7):749–755. PMID: 25938195 https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2015.0284

8. Schürmann K, Nikoubashman O, Falkenburger B,Tauber SC, Wiesmann M, Schulz JB, Reich A. Risk profile and treatment options of acute ischemic in-hospital stroke. J Neurol. 2016;263(3):550–557. PMID: 26762395 https://doi.org/10.1007/s00415-015-8010-2

9. Moradiya Y, Levine SR. Comparison of Short-term Outcomes of Thrombolysis for In-hospital Stroke and Out-of-hospital Stroke in US. Stroke. 2013;44(7):1903–1908. PMID: 23632981 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.000945

10. Aly N, McDonald K, Leathley M, Sharma A, Watkins C. Retrospective case note review of acute and inpatient stroke outcomes. BMJ. 2000;320(7248):1511–1512. PMID: 10834893 https://doi.org/10.1136/bmj.320.7248.1511

11. Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Characteristics of in-hospital onset ischemic stroke. Eur Neurol. 2006;55(3):155–159. PMID: 16733355 https://doi.org/10.1159/000093574

12. Masjuan J, Simal P, Fuentes B, Egido JA, Díaz-Otero F, Gil-Núñez A, et al. In-Hospital Stroke Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator. Stroke. 2008;39(9):2614–2616. PMID: 18635852 https://doi.org/ 10.1161/STROKEAHA.107.512848

13. Cumbler E, Murphy P, Jones WJ, Wald HL, Kutner JS, Smith DB. Quality of care for in-hospital stroke: analysis of a statewide registry. Stroke. 2011;42(1):207–210. PMID: 21127301 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.590265

14. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ricard Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–377. PMID: 28101605 https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6

15. Vera R, Lago A, Fuentes B, Gállego J, Tejada J, Casado I, et al. Inhospital stroke: a multi-centre prospective registry. Eur J Neurol. 2011;18(1):170–176. PMID: 20550562 https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03105.x

16. Manawadu D, Choyi J, Kalra L. The impact of early specialist management on outcomes of patients with in-hospital stroke. PLoS ONE. 2014;9(8): e104758. PMID: 25144197 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0104758

17. Stamou SC, Hill PC, Dangas G, Pfister AJ, Boyce SW, Dullum MK, et al. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome. Stroke. 2001;32(7):1508–1513. PMID: 11441193 https://doi.org/10.1161/01.str.32.7.1508

18. Gutsche TJ, Cheung AT, McGarvey ML, Moser WG, Szeto W, Carpenter JP, et al. Risk factors for perioperative stroke after thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg. 2007;84(4):1195–1200. PMID: 17888969 https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.04.128

19. Dong Y, Cao W, Cheng X, Fang K, Zhang X, Gu Y, et al. Risk Factors and Stroke Characteristic in Patients with Postoperative Strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(7):1635–1640. PMID: 28478979 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.12.017

20. Vlisides PE, Mashour GA, Didier TJ, Shanks AM, Weightman A, Gelb AW, Moore LE. Recognition and Management of Perioperative Stroke in Hospitalized Patients. AA Case Rep. 2016;7(3):55–56. PMID: 27490452 https://doi.org/10.1213/XAA.0000000000000342

21. Adelman E, Meurer WJ, Nance DK, Kocan MJ, Maddox KE, Morgenstern LB, et al. Stroke Awareness Among Inpatient Nursing Staff at an Academic Medical Center. Stroke. 2014;45(1):271–273. PMID: 24135928 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.002905

22. Alberts MJ, Brass LM, Perry A, Webb D, Dawson DV. Evaluation times for patients with in-hospital strokes. Stroke. 1993;24(12):1817–1822. PMID: 8248961 https://doi.org/10.1161/01.str.24.12.1817 23. Koennecke HC, Belz W, Berfelde D, Endres M, Fitzek S, Hamilton F, Kreitsch P, et al. Factors influencing in-hospital mortality and morbidity in patients treated on a stroke unit. Neurology. 2011;77(10):965–972. PMID: 21865573 https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31822dc795