Экстренная гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву

Цель. Анализ результатов нового способа экстренной гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) по А.Н. Казанцеву в острейшем периоде ишемического инсульта.

Материал и методы. В данное когортное сравнительное проспективное открытое исследование за период с января 2017 г. по апрель 2020 г. вошли 517 пациентов, оперированных по поводу окклюзионно-стенотических поражений внутренних сонных артерий (ВСА) в острейшем периоде ишемического инсульта (в течение суток после его развития). В зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации все пациенты были распределены на три группы: 1-я группа — 214 пациентов (41,4%) — гломус-сберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву; 2-я группа — 145 (28%) — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой; 3-я группа — 158 (30,6%) — эверсионная КЭЭ. Период наблюдения составил 35,2±9,6 месяца. Гломус-сберегающую КЭЭ по А.Н. Казанцеву проводили следующим образом. По внутреннему краю наружной сонной артерии (НСА), прилегающему к каротидному синусу, на 2–3 см выше устья, в зависимости от распространения атеросклеротической бляшки, выполняли артериотомию с переходом на общую сонную артерию (ОСА) (также на 2–3 см ниже устья НСА). Производили отсечение ВСА на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее производили эндартерэктомию из ВСА по эверсионной технике. Следующим этапом выполняли открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Далее ВСА на сохраненной площадке имплантировали в прежнюю позицию.

Результаты. В госпитальном периоде наблюдения значимых межгрупповых различий по количеству осложнений получено не было. Однако стоит заметить, что в группе КЭЭ по А.Н. Казанцеву неблагоприятных кардиоваскулярных событий зафиксировано не было. В отдаленном периоде наблюдения наименьшее число кардиоваскулярных катастроф выявлено после КЭЭ по А.Н. Казанцеву. Однако межгрупповые различия были выявлены только в комбинированной конечной точке и частоте тромбозов, которые во 2-й и 3-й группах приняли наибольшие значения (р=0,01). При анализе кривых выживаемости выявлено, что наибольшее число кардиоваскулярных катастроф в группе классической и эверсионной КЭЭ произошли либо в госпитальном периоде наблюдения, либо в течение первых месяцев после операции, а после КЭЭ по А.Н. Казанцеву — через год и более. При анализе графика динамики систолического артериального давления (АД) выявлено, что после гломус-сберегающей КЭЭ по А.Н. Казанцеву стабильные цифры поддерживаются на фоне приема дооперационной антигипертензивной терапии и не поднимаются выше 140 мм рт.ст. В свою очередь после классической и эверсионной КЭЭ в первые трое суток сохраняется критическая гипертензия, трудно поддаваемая лечению. В дальнейшем цифры АД нестабильные и колеблются в диапазоне от 140 до 160 мм рт.ст. Все случаи инфаркта миокарда и ишемического инсульта были зафиксированы на фоне критических цифр систолического АД, достигающих 180–200 мм рт.ст.

Заключение. Представленная гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву отвечает современным стандартам каротидной хирургии, сочетаясь с минимальными допустимыми рисками развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как в госпитальном, так и в отдаленном периодах наблюдения. Уверенный эффект разработанной реваскуляризации основан на прецизионном удалении бляшки из общей, наружной и внутренней сонных артерий, а также сохранении стабильности гемодинамических показателей.

1. DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-yearfollow-up. JAMA. 1975;233(10):1083-5. PMID: 1174155

2. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Каротидная эндартерэктомия: трехлетние результаты наблюдения в рамках одноцентрового регистра. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(3):101–108.

3. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Москва; 2013. URL: http://www.angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf

4. Казанцев А.Н., Султанов Р.В., Бурков Н.Н., Лидер Р.Ю., Яхнис Е.Я., Бухтоярова В.И., и др. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;1:67–73. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001167

5. Стафеева И.В., Дуданов И.П., Вознюк И.А., Ордынец С.В., Ахметов В.В. Нейрофизиологическая оценка эффективности ранней каротидной эндартерэктомии при атеротромботическом инсульте. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2019;178(6):10–17. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2019-178-6-10-17

6. Гринëв К.М., Вахитов К.М., Владимиров П.А., Черняков И.С., Карлов К.А., Винокуров А.Ю., и др. Хирургия каротидного бассейна: 25-летний опыт в ленинградской области. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018;177(6):59–62. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-6-59-62

7. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Молдавская И.В., Бурков Н.Н., Миронов А.В., Лазукина И.А., и др. Госпитальные результаты каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта: данные одноцентрового регистра. Кардиология и сердечно- сосудистая хирургия. 2018;11(5):60–65. https://doi.org/10.17116/kardio20181105160

8. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Тарасов Р.С., Ануфриев А.М., Шабаев А. Р., Рубан Е., и др. Каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(1):66–72. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2018-1-66-72

9. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А., Дадашов С.А., Марынич А.А. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011;17(2):119–123.

10. Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Способ лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Патент на изобретение RU 2635471 C, 13.11.2017. Заявка № 2016137627 от 20.09.2016. URL: https://patentimages.storage.googleapis.com/1a/94/af/4cb9ef58ccf7b2/RU2635471C1.pdf [Дата обращения 05 ноября 2020 г.]

11. Россейкин Е.В., Воеводин А.Б., Базылев В.В. Аутотрансплантация внутренней сонной артерии: новый взгляд на технику эверсионной каротидной эндартерэктомии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2015;16(S6):98.

12. Meschia JF, Hopkins LN, Altafullah I, Wechsler LR, Stotts G, Gonzales NR, et al. Time From Symptoms to Carotid Endarterectomy or Stenting and Perioperative Risk. Stroke. 2015;46(12):3540–3542. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.011123

13. Rantner B, Kollerits B, Roubin GS, Ringleb PA, Jansen O, Howard G, et al. Early Endarterectomy Carries a Lower Procedural Risk Than Early Stenting in Patients With Symptomatic Stenosis of the Internal Carotid Artery: Results From 4 Randomized Controlled Trials. Stroke. 2017; 48(6): 1580–1587. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.016233

14. Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Применение гломуссберегающих техник в хирургии сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(2):201–205.

15. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Миронов А.В., Лидер Р.Ю., и др. Предикторы осложнений в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;6:20–25. https://doi.org/10.17116/hirurgia201906120

16. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А., Шатохина А.Д., Вафина Г.Р., Кутырев О.Е. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18(3):81–91.

17. Volkers EJ, Algra A, Kappelle LJ, Jansen O, Howard G, Hendrikse J, et al. Prediction Models for Clinical Outcome After a Carotid Revascularization Procedure. Stroke. 2018;49(8):1880–1885. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.020486

18. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Хрипков А.С. Ранняя каротидная эндартерэктомия у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(2):186–192.

19. Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Волков А.Н., Лидер Р.Ю., Баяндин М.С., и др. Тридцатидневные результаты каротидной эндартерэктомии с применением заплаты из ксеноперикарда по сравнению с консервативной тактикой лечения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;62(1):51–56. https://doi.org/10.24022/0236-2791-2020-62-1-51-56

20. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Адырхаев З.А., Тимина И.Е., Кожанова А.В., Краснощекова Л.С., и др. Формирование «новой бифуркации» у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением ВСА. Атеротромбоз. 2018;2:141–146. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-141-146

21. Шатравка А.В., Сокуренко Г.Ю., Акифьева О.Д., Суворов С.А., Ханталин И.А., Юзвинкевич С.А. Результаты хирургического лечения окклюзионного поражения внутренней сонной артерии при стенозирующем поражении общей или наружной сонной артерии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2013;14(5):48–57.

22. Хрипун А.В., Малеванный М.В., Куликовских Я.В., Фоменко Е.П., Лавник Д.В., Демина А.В., и др. Каротидное стентирование с применением проксимальной защиты головного мозга при сопутствующем поражении наружной сонной артерии. Эндоваскулярная хирургия. 2016;3(2):78–82.

23. Казанцев А.Н., Сумцова Е.М., Шабаев А.Р., Бурков Н.Н. Чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия. Симультанная или поэтапная тактика – что лучше? Медицина экстремальных ситуаций. 2020;22(1):39–48.

24. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Ганюков В.И. Гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда: стратификация риска госпитальных осложнений. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;2:118–123.