Перитонеальная лазерная допплеровская флоуметрия в прогнозировании и диагностике третичного перитонита

Актуальность. Статья посвящена одной из самых сложных и дискуссионных проблем в лечении интраабдоминальной инфекции — прогнозированию и диагностике третичного перитонита. Методика перитонеальной лазерной допплеровской флоуметрии (ПЛДФ) позволяет оценить степень нарушений висцеральной микроциркуляции при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Цель исследования. Выявить ранние, триггерные показатели перитонеальной микроциркуляции при третичном перитоните, полученные методом ПЛДФ.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 48 пациентов, оперированных по поводу вторичного разлитого гнойного перитонита в клинике общей хирургии Астраханского ГМУ в период с 2015 по 2019 г. Все больные разделены на две равные группы: основную — с развившемся в последующем третичным перитонитом, и сравнения — с купирующимся перитонитом. Исследование перитонеальной микроциркуляции выполнялось в момент лапаротомии, после санации, через 24 и 48 часов. Всего выполнено 768 сканирований. Оценку проводили по шкалам APACHE II, индексу брюшной полости и шкале SOFA. Одним из основных статистических методов был тест ранговой корреляции Спирмена.

Результаты. Через 24 часа после первичной операции значения процента микроциркуляции, среднеквадратического отклонения и коэффициента вариации показали прямую корреляционную зависимость с развитием третичного перитонита. По критерию Спирмена теснота связи по данным показателям составила: r=0,71, r=0,55, r=0,63 соответственно при p≤0,05. Через 48 часов все исследуемые значения микроциркуляции позволяли диагностировать третичный перитонит. Полученные данные коррелировали с данными, полученными по системам оценки тяжести состояния больных.

Выводы:

1. Общепринятые шкалы оценки тяжести состоянии больных (APACHE II, индекс брюшной полости и SOFA), используемые у больных с разлитым гнойным перитонитом, не позволяют через 24 часа после операции прогнозировать риск развития третичного перитонита. Данные, полученные в результате балльной оценки по вышеперечисленным шкалам, становятся репрезентативными через 48 часов после первичного вмешательства.
2. В качестве ранних скрининговых показателей перитонеальной лазерной допплеровской флоуметрии для прогнозирования третичного перитонита через 24 часа после первичной операции могут быть использованы: процент микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариации.
3. Весь спектр показателей перитонеальной лазерной допплеровской флоуметрии позволяет объективно оценить степень нарушения тканевой микроциркуляции у больных с перитонитом и через 48 часов после первичной операции являться диагностическими критериями развития третичного перитонита.

1. Рычагов Г.П., Барсуков К.Н. Третичный перитонит, причины, диагностика и лечение. Новости хирургии. 2010;2(18):43–49.

2. Щеголев А.А., Товмасян Р.С., Чевокин А.Ю., Мурадян М.Г., Плотников В.В. Третичный перитонит: состояние проблемы и возможные перспективы. Лечебное дело. 2018;(4):32–35. https://doi.org/10.24411/2071-5315-2018-12063

3. Ballus J, Lopez-Delgado JC, Sabater-Riera J, Perez-Fernandez XL, Betbese AJ, Roncal JA. Factors Associated with the Development of Tertiary Peritonitis in Critically Ill Patients. Surg Infect (Larchmt). 2017;18(5):588–595. PMID: 28353418 https://doi.org/10.1089/sur.2016.018

4. Thammishetti V, Kaul A, Bhadauria DS, Balasubramanian K, Prasad N, Gupta A, et al. A Retrospective Analysis of Etiology and Outcomes of Refractory CAPD Peritonitis in a Tertiary Care Center from North India. Perit Dial Int. 2018;38(6):441–446. PMID: 29386307 https://doi.org/10.3747/pdi.2017.00145

5. Михайличенко В.Ю., Трофимов П.С., Кчибеков Э.А., Самарин С.А., Топчиев М.А. Лактоферрин как показатель эндогенной интоксикации при распространенном перитоните. Современные проблемы науки и образования. 2018;(5):41–50.

6. Danford CJ, Lin SC, Smith MP, Wolf JL. Encapsulating peritoneal sclerosis. World J Gastroenterol. 2018;24(28):3101–3111. PMID: 30065556 https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i28.3101

7. Hiltebrand LB, Krejci V, Banic A, Banic A, Sigurdsson G H. Redistribution of microcirculatory blood flow within the intestinal wall during sepsis and general anesthesia. Anesthesiology. 2003;98(3):658–669. PMID: 12606910 https://doi.org/10.1097/00000542-200303000-00014

8. Lehmann C, Zhou J, Schuster L, Götz F, Wegner A, Cerny V, et al. Effect of deletion of cIAP2 on intestinal microcirculation in mouse endotoxemia and polybacterial sepsis. Shock. 2014;41(5):454–457. PMID: 24667612 https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000132

9. Косовских А.А., Кан С.Л., Чурляев Ю.А., Золоева О.С., Баранов А.А., Кругляков О.О Функциональное состояние микроциркуляции кишечника при разлитом перитоните. Общая реаниматология. 2012;8(2):33–37. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2012-2-33

10. Дамиров М.М., Шахова О.Б., Саттарова З.И., Олейникова О.Н. Современные подходы к диагностике нарушений микроциркуляции в гинекологической практике (обзор литературы). Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2016;(1):40–44.

11. Бархатов И.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки нарушений системы микроциркуляции крови человека. Казанский медицинский журнал. 2014;95(1):63–69.

12. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Асманов Д.И., Султанбаев А.У. Диагностика ишемических повреждений при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):12–19. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-12-19

13. Лукоянычев Е.Е., Рябков М.Г., Миронов А.А., Ротков А.И. Спланхническое гемомикроциркуляторное русло в условиях операций на брюшной полости. Вестник РУДН. Серия Медицина. 2016;(1):88–94.

14. Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Кантеева Ю.Л., Лядгина Т.В. Влияние нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2015;8(1):34–44.

15. Berge ST, Safi N, Medhus AW, Ånonsen K, Sundhagen JO, Hisdal J, et al. Gastroscopy assisted laser Doppler flowmetry and visible light spectroscopy in patients with chronic mesenteric ischemia. Scand J Clin Lab Invest. 2019;79(7):541–549. PMID: 31560225 https://doi.org/10.1080/00365513.2019.1672084

16. Ding C, Ren J, Zhou B, Wu Y, Shao X, Wang G, et al. Laser speckle contrast imaging for assessment of abdominal visceral microcirculation in acute peritonitis: does sequential impairments exist? Microvasc Res. 2014;95:26–30. PMID: 25004449 https://doi.org/10.1016/j.mvr.2014.06.011

17. Boyle N, Manifold D, Jordan M, Mason RC. Intraoperative assessment of colonic perfusion using scanning laser Doppler flowmetry during colonic resection. J Am Coll Surg. 2000;191(5):504–510. PMID: 11085730 https://doi.org/10.1016/s1072-7515(00)00709-2

18. Васильев П.В., Маргарянц Н.Б., Ерофеев Н.П. Лазерная допплеровская флоуметрия в исследовании микролимфодинамики. Современные технологии в медицине. 2019;11(2):92–97. https://doi.org/10.17691/stm2019.11.2.13

19. Астафьева М.Н., Руднов В.А., Кулабухов В.В., Багин В.А., Зубарева Н.А., Трибулев М.А. и др. Использование шкалы qSOFA в прогнозе исхода у пациентов с сепсисом в ОРИТ (результаты российского многоцентрового исследования РИСЭС). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(5):22–29. https://doi.org/10.21292/20785658-2018-15-5-22-29

20. Lindstedt S, Hlebowicz J. Blood flow response in small intestinal loops at different depths during negative pressure wound therapy of the open abdomen. Int Wound J. 2013;10(4):411–417. PMID: 22698003 https://doi.org/10.1111/j.1742-481X.2012.00998.x