Выбор анестезиологического пособия при органосохраняющих операциях по поводу врастания плаценты

Резюме Врастание плаценты (placenta accreta, PAS-disorders) - одно из наиболее серьезных осложнений беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения, массивной гемотрансфузии и материнской смертности. Общепринятой стратегией лечения пациенток с врастанием плаценты является перипартальная гистерэктомия. В настоящее время отмечается отчетливая тенденция изменения хирургической тактики в пользу органосохраняющих операций, но исследований, посвященных анестезиологическому обеспечению таких операций, нет.

Цель исследования Обоснование эффективного и безопасного способа анестезиологического пособия при органосохраняющих операциях по поводу врастания плаценты.

Материал и методы В исследовании приняли участие 80 пациенток с диагнозом врастания плаценты, который был подтвержден интраоперационно. Всем пациенткам выполнены органосохраняющие операции. В зависимости от способа анестезиологического пособия были сформированы три группы: общей анестезии, субарахноидальной анестезии с плановой конверсией в общую после извлечения плода и эпидуральной анестезии с плановым переходом в общую также после извлечения плода. Выполнено сравнение интраоперационной гемодинамики, показателей эффективности тканевой перфузии, эффективности антиноцицептивной защиты на этапах операции. Проведен сравнительный анализ объемов кровопотери и гемотрансфузии, времени активизации пациенток в послеоперационном периоде, оценки выраженности болевого синдрома в 1-е сутки после операции, длительности пребывания в стационаре до выписки и сравнение оценки новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после извлечения.

Зак лючение В исследовании показано, что оптимальным способом анестезиологического пособия при органосохраняющих операциях по поводу врастания плаценты является эпидуральная анестезия с ее плановой конверсией в общую анестезию с искусственной вентиляцией легких после извлечения плода. Подобный подход к анестезии позволяет поддерживать стабильность гемодинамического профиля и минимизировать вазопрессорную поддержку, сохранить достаточную производительность сердца и перфузию тканей. Антиноцицептивный эффект сочетания эпидуральной и общей анестезии был выше как на интраоперационном этапе, так и в послеоперационном периоде. Преимуществом эпидуральной анестезии с ее переходом в общую явилось снижение объемов интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. В проведенном исследовании не выявлено различий в неонатальных исходах и сроках госпитализации в стационаре в зависимости от способа анестезиологического пособия.

1. Gielchinsky Y, Rojansry N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accretasummary of 10 years: a survey of 310 casas. Placenta. 2002;23(2–3):210–214 PMID: 11945088. https://doi.org/10.1053/plac.2001.0764.

2. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006;107(4):927–941. PMID: 16582134. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98.

3. Dandolu V, Graul AB, Lyons A, Matteo D. Obstetrical Hysterectomy, cesarian delivery and abnormal placentation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25(1):74–77: PMID: 21463209. https://doi.org/10.3109/14767058.2011.565391.

4. Daskalakis G, Anastasakis E, Papantoniou N, Mesogitis S, Theodora M, Antsaklis A. Emergency obstetric hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):223–227: PMID: 17364287. https://doi.org/10.1080/00016340601088448.

5. Campbell SM, Corcoran P, Manning E, Greene RA, Irish Maternal Morbidity Advisory Group. Peripartum hysterectomy incidence, risk factors and clinical characteristics in Ireland. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;207:56–61: PMID: 7825028. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.10.008.

6. Kaya B, Damarer Z, Daglar K, Unal O ,Soliman A, Guralp O . Is there yet a role for internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage with the current gain in popularity of other uterus sparing techniques? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(11):1325–1332: PMID: 27405790. https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1212333.

7. Lo A, St Marie P, Yadav P, Belisle E, Markenson G. The impact of Bakri balloon tamponade on the rate of postpartum hysterectomy for uterine atony. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(10):1163–1166: PMID: 27364858. https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1208742.

8. Kong CW, To WWK. Trends in conservative procedures and peripartum hysterectomy rates in severe postpartum haemorrhage. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(21):2820–2826: PMID: 28715942. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1357169.

9. Revert M, Rozenberg P, Cottenet J, Quantin C. Intrauterine balloon tamponade for severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2018;131(1):143–149: PMID: 29215522. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002405.

10. Allen L, Jauniaux E, Hobson S, Papillon-Smith J, Belfort MA; FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Nonconservative surgical management. Int J Gynaecol Obstet. 2018;140(3):281–290: PMID: 29405317. https://doi.org/10.1002/ijgo.12409.

11. Muñoz LA, Mendoza GJ, Gomez M, Reyes LE, Arevalo JJ. Anesthetic management of placenta accreta in low-resource setting: a case series. Int J Obstet Anesth. 2015;24(4):329–334: PMID: 26343175. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2015.05.005.

12. Nguyen-Lu N, Carvalho JC, Kingdom J, Windrim R, Allen L, Balki M.. Mode of anesthesia and clinical outcomes of patients undergoing Cesarean delivery for invasive placentation: a retrospective cohort study of 50 consecutive cases. Can J Anaesth. 2016;63(11):1233–1244: PMID: 27443374. https://doi.org/10.1007/s12630-016-0695-x.

13. Snegovskikh D, Clebone A, Norwitz E. Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage. Curr Opin Anaesthesia. 2011;24(3):274–281: PMID: 21494133. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e328345d8b7.

14. Taylor NJ, Russell R. Anaesthesia for abnormally invasive placenta: a single-institution case series. Int J Obstet Anesth. 2017;30:10–15: PMID: 28258943. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2017.01.008.

15. Riveros-Perez E, Wood C. Retrospective analysis of obstetric and anesthetic management of patients with placenta accreta spectrum disorders. Int J Ginecol Obstet. 2018; 140(3):370–374: PMID: 29080306. https://doi.org/10.1002/ijgo.12366.

16. Warrick CM, Rollins MD. Peripartum anesthesia Considerations for Placenta Accreta. Clin Obstet Gynecol. 2018;61(4):808–827: PMID: 30312187. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000403.

17. Ioscovich A, Shatalin D, Butwick AJ, Ginosar Y, Orbach-Zinger S, Weiniger CF. Israeli survey of anesthesia practice related to placenta previa and accreta. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(4):457–464: PMID: 26597396. https://doi.org/10.1111/aas.12656.

18. Iwata A, Murayama Y, Itakura A, Baba K, Seki H, Takeda S. Limitations of internal iliac artery ligation for the reduction of intraoperative hemorrhage during cesarean hysterectomy in cases of placenta previa accreta. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36(2):254–259: PMID: 20492374. https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2009.01157.x.

19. Lilker SJ, Meyer RA, Downey KN, Macarthur AJ. Anesthetic considerations for placenta accreta. Int J Obstet Anesth. 2011;20(4):288–292: PMID: 21840207. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2011.06.001.

20. Hong JY, Jee YS, Yoon HJ, Kim SM. Comparison of general and epidural anesthesia in elective cesarean section for placenta previa totalis: Maternal hemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth. 2003;12(1):12–16: PMID: 15676315. https://doi.org/10.1016/s0959-289x(02)00183-8.

21. Butwick AJ, Carvalho B, El-Sayed YY. Risk factors for obstetric morbidity in patients with uterine atony undergoing caesarean delivery. Br J Anaesth. 2014;113(4):661–668: PMID: 24907281. https://doi.org/10.1093/bja/aeu150.

22. Kotsuji F, Nishijima K, Kurokawa T, Yoshida Y, Sekiya T, Banzai M, et al. Transverse uterine fundai incision for placenta praevia with accreta, involving the entire anterior uterine wall: a case series. BJOG. 2013;120(9):1144–1149: PMID: 23639121. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12252.

23. Peng X, Chen D, Xu J, Liu X, You Y, Peng B. Parallel transverse uterine incisions, a novel approach for managing heavy hemorrhage and preserving the uterus: retrospective cohort study for patients with anterior placenta previa and accreta. Medicine (Baltimore). 2019;98(44):e17742: PMID: 31689824. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017742.

24. Kurtser MA, Breslav IYu, Lukashina MV, Shtabnitskiy AM, Panin AV, Alekseeva TV, et al. Opyt osushchestvleniya organosokhranyayushchikh operatsiy pri vrastanii platsenty. Akusherstvo i Ginekologiya. 2011;8:86– 90. (In Russ.).

25. Barinov SV, Zhukovsky YG, Dolgikh VT, Medyannikova IV. Novel combined strategy of obstetric haemorrhage management during caesarean section using intrauterine balloon tamponade. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(1):29–33: PMID: 26625194. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1126242.

26. Korolev AYu, Pyregov AV, Fedorova TA, Shmakov RG, Gerasimov YuA, et al. Safety of regional anesthesia during delivery in pregnant women with placenta increta. Akusherstvo i Ginekologiya. 2019;(1):92–97. (in Russian) http://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.1.92-97