Ультразвуковая оценка маневра рекрутирования альвеол у пациентов с тяжелой пневмонией

АКТУАЛЬНОСТЬ. Ультразвуковое исследование существенно расширило возможности прикроватной диагностики у пациентов с дыхательной недостаточностью. С помощью ультразвука имеется возможность определения объема поражения легких в виде коллабированных альвеол и зон инфильтрации с сохранением воздушности легочной ткани.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить возможность оценки маневра рекрутирования альвеол на основании изменения ультразвуковых признаков поражения легочной ткани.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Проспективное исследование выполнено в клинике анестезиологии и реаниматологии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова. В исследование были включены 36 пациентов, которые находились на лечении в период с 2010 по 2017 г. с длительностью аппаратной респираторной поддержки не менее 48 часов; индексом оксигенации менее 300 мм рт.ст. Тридцати шести пациентам было выполнено 48 маневров рекрутирования альвеол по пошаговой методике под контролем динамической податливости и среднего значения дыхательного объема. При ультразвуковом сканировании определяли характер и объем поражения легочной ткани по признакам инфильтрации и консолидации.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У обследуемых пациентов после проведения маневра рекрутирования альвеол статистически значимо выросли показатели оксигенации артериальной крови, индекс оксигенации, снизился уровень PaСO2 , улучшилась податливость легочной ткани, увеличился дыхательный объем. Все это свидетельствовало о мобилизации альвеол и улучшении вентиляции легких. Сонографическая оценка легочной ткани показала существенное уменьшение выраженности ультразвукового признака инфильтрации после проведения маневра рекрутирования с 46,5 (38; 57,5) до 37,5 (30,5; 49,5). Однако рекрутирование практически не оказало влияния на объем консолидированной зоны легочной ткани: общий индекс консолидации до (4 (3; 5)) и после (4 (3; 5)) маневра не имел статистически достоверных различий.

ВЫВОДЫ. 1) Пораженная пневмонией консолидированная легочная ткань имеет низкий рекрутабельный потенциал и при увеличении положительного давления в конце выдоха объем консолидации не меняется. 2) После маневра рекрутирования уменьшается количество В-линий, свидетельствующих о снижении инфильтрации и увеличении воздушности легких.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Власенко А.В., Остапченко Д.А., Шестаков Д.А., Яковлев В.Н., Шабунин А.В. Эффективность применения маневра «открытия легких» в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2002;4(6):50–59.

2. Гельфанд Б.Р. (ред.) Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: Медицинское информационное агентство; 2016.

3. Seal K, Featherstone R. Airway Pressure Release Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome: Clinical Effectiveness and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2018 Feb. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531787/pdf/Bookshelf_NBK531787.pdf [Дата обращения 22 октября 2019 г.] PMID: 30307725

4. Spieth PM, Güldner A, Carvalho AR, Kasper M, Pelosi P, Uhlig S, et al. Open lung approach vs acute respiratory distress syndrome network ventilation in experimental acute lung injury. Br J Anaesth. 2011;107(3):388–397. http://doi.org/10.1093/bja/aer257

5. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):18. http://doi.org/10.1038/s41572-019-0069-0

6. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Бойцов П.В., Ченцов В.Б., Нистратов С.Л., Кудряков О.Н., и др. Оптимальное положительное конечно-экспираторное давление при ОРДС у больных гриппом А(H1N1)pdm09: баланс между максимумом конечно-экспираторного объема и минимумом перераздувания альвеол. Анестезиология и реаниматология. 2016;(6):425–432. http://doi.org/10.18821/0201- 7563-2016-61-6-425-432

7. Goligher EC, Hodgson CL, Adhikari NKJ, Meade MO, Wunsch H, Uleryk E, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and MetaAnalysis. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(Supplement 4):304–311. PMID: 29043837 http://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201704-340OT

8. Nguyen A. Use of Recruitment Maneuvers in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. Dimens Crit Care Nurs. 2018;37(3):135– 143. PMID: 29596290 http://doi.org/10.1097/DCC.0000000000000298

9. Tusman G, Acosta CM, Costantini M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Crit Ultrasound J. 2016;8(1):8. PMID: 27496127 http://doi.org/10.1186/s13089-016-0045-9

10. Bhattacharjee S, Soni KD, Maitra S. Recruitment maneuver does not provide any mortality benefit over lung protective strategy ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome: a metaanalysis and systematic review of the randomized controlled trials. J Intensive Care. 2018;6:35. PMID: 29983985 http://doi.org/10.1186/s40560-018-0305-9

11. Godet T, Constantin JM, Jaber S, Futier E. How to monitor a recruitment maneuver at the bedside. Curr Opin Crit. Care. 2015;21(3):253–258. PMID: 25827586 http://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000195

12. Radzina M, Biederer J. Ultrasonography of the Lung. RöFo - Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgeb Verfahren. Rofo. 2019;191(10):909–923. PMID: 30947352 http://doi.org/10.1055/a0881-3179

13. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Int Care Med. 2012;38(4):577–591. http://doi.org/10.1007/s00134-012-2513-4

14. Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola E, Mottola G, Miniati M, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol. 2004;93(10):1265–1270. PMID: 15135701 http://doi.org/10.1016/j.amjcard.2004.02.012

15. Lachmann B. Intensive Care Medicine Editorial Open up the lung and keep the lung open. Int Care Med. 1992;18(6):319–321. PMID: 1469157 http://doi.org/10.1007/bf01694358

16. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Pulmonary and Extrapulmonary Disease Different Syndromes?. Am J Respir Crit Care Med. 1996;158(1):3–11. PMID: 9655699 http://doi.org/10.1164/ajrccm.158.1.9708031

17. Марченков Ю.В., Мороз В.В., Измайлов В.В. Патофизиология рекрутирующей вентиляции и ее влияние на биомеханику дыхания (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2012;(3):34–41.