Давление в луковице яремной вены при операциях у пациентов в положении сидя

Введение. С целью контроля эффективности различных методик профилактики и лечения венозной воздушной эмболии (ВВЭ) при операциях у пациентов в положении сидя используют измерение давления в синусах головного мозга (внутрисинусное давление - ВСД). Более простым и доступным способом является измерение давления в верхней луковице яремной вены (ДЛЯВ), которое достаточно точно отражает ВСД. Зависимость частоты и выраженности ВВЭ от ДЛЯВ, тем не менее, не исследована, а данные о влиянии на него различных методик профилактики и лечения ВВЭ носят либо недостаточный, либо противоречивый характер. Цель исследования состояла в определении динамики ДЛЯВ при приведении пациента в положение сидя, его связи с тяжестью ВВЭ и оценке влияния на него давления в правом предсердии (ДПП), положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и уменьшения минутной вентиляции легких (МВЛ).

Материал и методы.  В проспективное исследование были включены 66 человек, которым выполняли интракраниальное вмешательство в положении сидя. В дополнение к стандартному мониторингу им в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких катетеризировали верхнюю луковицу яремной вены, правое предсердие, интубировали пищевод датчиком для чреспищеводной эхокардиографии. Измеряли ДЛЯВ в положении лежа и сидя, изучали его связь с ДПП. У пациентов с ДЛЯВ, не более 0 мм рт.ст., оценивали его динамику при ПДКВ=0 см вод.ст. и МВЛ с парциальным давлением конечно-выдыхаемого углекислого газа (etCO₂)=44 мм рт.ст., ПДКВ=15 см вод.ст. и МВЛ с etCO₂=36 мм рт.ст. Для определения тяжести ВВЭ использовали шкалу Тюбинген (Tubingen VAE).

Результаты. После приведения пациента в положение сидя ДЛЯВ статистически значимо (W=2137,5; p<0,001) снижалось в среднем на 8 мм рт.ст., при этом у 11 (16,7%; 95%ДИ 8,6-27,8) больных оно осталось положительным. Корреляционной связи между ДПП и ДЛЯВ как в положении лежа (Z=-0,08225; p=0,9344), так и в положении сидя (Z=1,2272, p=0,2198) выявлено не было. Частота ВВЭ составила 51% (95%ДИ 38,8-64). У пациентов с ДЛЯВ, равным 0 мм рт.ст. или отрицательным, частота и тяжесть ВВЭ была статистически значимо больше, чем при ДЛЯВ, равного или большего 1 мм рт.ст. (хи-квадрат=4,37; df=1; p=0,036 и Z=2,47, р=0,015 соответственно). Статистически значимых изменений ДЛЯВ при ПДКВ 15 см вод.ст. и МВЛ с etCO₂=36 мм рт.ст. не выявлено (Z=-0,9784, p=0,3964 и Z=-1,3324, p=0,2305 соответственно).

Выводы. 1. Формирующееся при переводе пациента в положение сидя отрицательное давление в верхней луковице яремной вены сопровождается увеличением частоты и тяжести венозной воздушной эмболии.

2.            У пациентов в положении сидя связь между давлением в правом предсердии и верхней луковице яремной вены не обнаружена.

3.            Изолированное применение положительного давления в конце выдоха и изменения вентиляции не приводят к повышению давления в верхней луковице яремной вены.

1. Baro V., Lavezzo R., Marton E., et al. Prone versus sitting position in pediatric low-grade posterior fossa tumors. Childs Nerv. Syst. 2019; 35(3): 421-428. PMID: 30610475. DOI: 10.1007/s00381-018-04031-w.

2. Исраелян Л.А., Шиманский В.Н., Отаманов Д.А. и др. Положение больного на операционном столе в нейрохирургии: сидя или лежа. Анестезиология и реаниматология. 2013; (4): 18-26.

3. Porter J.M., Pidgeon C., Cunningham A.J. The sitting position in neurosurgery: A critical appraisal. Br. J. Anaesth. 1999; 82(1): 117-128. PMID: 10325848.

4. Choque-Velasquez J., Colasanti R., Resendiz-Nieves J.C., et al. Praying Sitting Position for Pineal Region Surgery: An Efficient Variant of a Classic Position in Neurosurgery. World Neurosurg. 2018; 113: e604-e611. PMID: 29499423. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.02.107.

5. Black S., Ockert D.B., Oliver W.C. Jr., Cucchiara R.F. Outcome following posterior fossa craniectomy in patients in the sitting or horizontal positions. Anesthesiology. 1988; 69(1): 49-56. PMID: 3389566.

6. Ganslandt O., Merkel A., Schmitt H., et al. The sitting position in neurosurgery: indications, complications and results. a single institution experience of 600 cases. Acta Neurochir. (Wien). 2013; 155(10): 18871893. PMID: 23925859. DOI: 10.1007/s00701-013-1822-x.

7. Saladino A., Lamperti M., Mangraviti A., et al. The semisitting position: analysis of the risks and surgical outcomes in a contemporary series of 425 adult patients undergoing cranial surgery. J. Neurosurg. 2017; 127(4): 867-876. PMID: 27982770. DOI: 10.3171/2016.8.JNS16719.

8. Eckle V.S., Neumann B., Greiner T.O., et al. Intrajugular balloon catheter reduces air embolism in vitro and in vivo. Br. J. Anaesth. 2015; 114(6): 973-978. PMID: 25835025. DOI: 10.1093/bja/aev040.

9. Mirski M.M., Lele A.V., Fitzsimmons L., Toung Th. J. Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism. Anesthesiology. 2007; 106(1): 164-177. PMID: 17197859.

10. Zentner J., Albrecht T., Hassler W. Prevention of an air embolism by moderate hypoventilation during surgery in the sitting position. Neurosurgery. 1991; 28(5): 705-708. PMID: 1876248.

11. Лубнин А.Ю., Лукьянов В.И., Осканова М.Ю. Профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя: метод управляемого внутрисинусного давления. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1994; (4) 14-17.

12. Grady M.S., Bedford R.F., Park T.S. Changes in superior sagittal sinus pressure in children with head elevation, jugular venous compression, and PEEP. J. Neurosurg. 1986; 65(2): 199-202. PMID: 3522822. DOI: 10.3171/jns.1986.65.2.0199.

13. Hibino H., Matsuura M. Cerebral Venous Sinus Pressure in Seated Dogs. Anesthesiology. 1985; 63(2): 184-189. PMID: 3896029.

14. Toung T., Ngeow Y.K., Long D.L., et al. Comparison of the effects of positive end-expiratory pressure and jugular venous compression on canine cerebral venous pressure Anesthesiology. 1984; 61(2): 169-172. PMID: 6380344.

15. Cold G.E., Juul N. Studies of Jugular Pressure. In: Cold G.E., Juul N. (eds.). Monitoring of cerebral and spinal haemodynamics during neurosurgery. Springer, Heidelberg, 2008: 289-299. DOI: 10.1007/978-3-540-77873-8_22.

16. Meyer P-G., Cuttaree H., Charron B., et al. Prevention of venous air embolism in paediatric neurosurgical procedures performed in the sitting position by combined use of MAST suit and PEEP. Br. J. Anaesth. 1994; 73(6): 795-800. PMID: 7880669.

17. Аверьянов Д.А., Лакотко Р.С., Хоменко Е.А., Щеголев А.В. Встречаемость и выраженность функционирующего овального окна у пациентов нейрохирургического профиля. Анестезиология и реаниматология. 2018; (3): 54-57. DOI: 10.17116/anaesthesiology201803154.

18. Bhardwaj A., Bhagat H., Grover V.K. Jugular venous oximetry. J. Neuroanaesth. Crit. Care. 2015; 2(3): 225-231. DOI: 10.4103/2348-0548.165046.

19. Feigl G.C., Decker K., Wurms M., et al. Neurosurgical procedures in the semisitting position: Evaluation of the risk of paradoxical venous air embolism in patients with a patent foramen ovale. World Neurosurg. 2014; 81(1): 159-164. DOI: 10.1016/j.wneu.2013.01.003.

20. Albin M.S., Carroll R.G., Maroon J.C. Clinical considerations concerning detection of venous air embolism. Neurosurgery. 1978; 3(3): 380-384. PMID: 740137.

21. Sale J.P. Prevention of air embolism during sitting neurosurgery. Anaesthesia. 1984; 39(8): 795-799. PMID: 6476317.

22. Colohan A.R., Perkins N.A., Bedford R.F., Jane J.A. Intravenous fluid loading as prophylaxis for paradoxical air embolism. J. Neurosurg. 1985; 62(6): 839-842. PMID: 3998832. DOI: 10.3171/jns.1985.62.6.0839.

23. Toung T.J.K., Alano J., Nagel E.L. Effects of mast suit on central venous pressure in the sitting position. Anesthesiology. 1980; 53(3): S188.

24. Voorhies R.M., Fraser R.A., Van Poznak A. Prevention of air embolism with positive end expiratory pressure. Neurosurgery. 1983; 12(5): 503-506. PMID: 6346132.

25. Toung T.J., Aizawa H., Traystman R.J. Effects of positive end-expiratory pressure ventilation on cerebral venous pressure with head elevation in dogs. J. Appl. Physiol. 2000; 88(2): 655-661. PMID: 10658034. DOI: 10.1152/jappl.2000.88.2.655.

26. Giebler R., Kollenberg B., Pohlen G., Peters J. Effect of Positive End-Expiratory Pressure on the Incidence of Venous Air Embolism and on the Cardiovascular Response to the Sitting Position During Neurosurgery. Br. J. Anaesth. 1998; 80(1): 30-35. PMID: 9505774.