Массивные акушерские кровотечения при предлежании и врастании плаценты: взгляд трансфузиолога

Цель Оценка инфузионно-трансфузионного сопровождения при операции кесарева сечения у беременных с предлежанием и врастанием плаценты в реализации органосохраняющей тактики оперативного лечения.

Материал и методы Группу исследования составили 15 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты. Сроки родоразрешения составили 32–36 нед. Использовались клинические, лабораторные и специальные методы исследования. Проведен анализ течения беременности, объемов кровотечения, инфузионно-трансфузионной терапии, показателей системы гемостаза и гемограммы.

Результаты Средний возраст беременных составил 33,8±4,3 года. Всем беременным произведено донное кесарево сечение. Органосохраняющая операция (метропластика) проведена 12 женщинам (80%), гистерэктомия — 3 пациенткам (20%). Объем интраоперационной кровопотери в среднем составил 2471,42±1528,53 мл. Объем кристаллоидных растворов: стерофундина — 1361,53±1052,40, других растворов — 688,4± 123,5 мл. Из коллоидных растворов 80% пациенток введены: гелофузин в среднем 969,66±351,86 мл, гелоплазма в среднем 620,8±124,8 мл. Объем растворов гидроксиэтилкрахмала 6% 130/04 в среднем составил 744,4± 120,45 мл. 60% женщин перелита свежезамороженная плазма в объеме 1526,7±762,83, доза транексамовой кислоты в среднем составила 2,6±0,84 г. Фактор rFVIIa (Коагил VII) вводили трем пациенткам из расчета 90 мкг/кг. Трем пациенткам вводили концентрат протромбинового комплекса 1200 ЕД. Объем реинфузируемых аутоэритроцитов в среднем составил 793,7±424,17 мл. Объем инфузии донорских эритроцитов во время операции составил 775,1±120,2 мл.

Заключение Беременные с предлежанием и врастанием плаценты  представляют группу высокого риска по развитию массивного коагулопатического кровотечения и послеоперационных осложнений. Эти пациентки должны быть родоразрешены в плановом порядке в учреждениях третьего уровня оказания акушерской помощи. Значимое место в вопросе реализации органосохраняющей тактики при врастании плаценты занимает адекватное, своевременное инфузионное и трансфузионное обеспечение оперативного вмешательства при данной патологии с использованием современных кровесберегающих технологий, переливанием достаточных объемов компонентов крови, ингибиторов фибринолиза, факторов коагуляции, современных сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов.

1. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014; 2(6): e323-333. PMID: 25103301. DOI: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X.

2. Сурина М.Н., Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Зеленина Е.М. Погибшие и «едва не погибшие» женщины от акушерских кровотечений: социально-гигиенические и клинико-анамнестические особенности. Мать и дитя в Кузбассе. 2014; (2): 137–141.

3. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ, 2017. 168 с.

4. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В. и др. Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативная терапия. Акушерство и гинекология. 2011; (4): 118–122.

5. Silver R.V., Landon M.B., Rouse D.J., et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet. Gynecol. 2006; 107(6): 1226–1232. PMID: 16738145. DOI: 10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84.

6. Интраоперационная реинфузия аутологичных эритроцитов при абдоминальном родоразрешении. Медицинская технология, регистр. №2009/329) Москва, 2009, 12 с.

7. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2011; 118(3): 561–568. PMID: 21860284. DOI: 10.1097/AOG.0b013e31822a6c59.

8. Romundstad L.B., Romundstad P.R., Sunde A., et al. Increased risk of placenta previa in pregnancies following IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother. Hum. Reprod. 2006; 21(9): 2353-2358. PMID: 16728419. DOI: 10.1093/humrep/del153.

9. Гурьянов В.А., Пырегов А.В., Гельфанд Б.Р., Куликов А.В. Анестезия в акушерстве. В кн.: Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Анестезиология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015: 444–464.

10. Об утверждении правил клинического использования донорской крови и ее компонентов. Приказ МЗ РФ № 183н от 2.04.2013.

11. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях: Клинический протокол МЗ РФ № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014.

12. Kozek-Langenecker S.A., Achmed A.B., Afshari A., et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology : First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34(6): 332–395. PMID: 28459785. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000630.

13. Shamshirsaz A.A., Fox K.A., Salmanian B., et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212(2): 218.e1–218.e9. PMID: 25173187. DOI: 10.1016/j.ajog.2014.08.019.

14. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. URL: https://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/ giftasup.pdf

15. Van der Linden Ph. Editorial: the hydroxyethyl starches story - more than 30 years of research in the field of volume replacement. Transfus. Altern. Transfus. Med. 2007; 9(3): 150–151.

16. Raiman M., Mitchell C.G., Biccard B.M., Rodseth R.N. Сomparison of hydroxyethyl starch colloids with crystalloids for surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaest. 2016; 33(1): 42–48. PMID: 26351826. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000328.

17. Marx G., Schindler A.W., Mosch C., et al. Intravascular volume therapy in adults: Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Eur. J. Anaesthesiol. 2016; 33(7): 488–521. PMID: 2704393. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000447.

18. Васильченко А.Н., Смирнов В.М. Кровесберегающие технологии в онкологии: опыт применения концентрата протромбинового комплекса при массивной кровопотере. Медицинские новости. 2013; (9): 51–54.

19. Момот А.П., Молчанова И.В., Цхай В.Б. Массивные акушерские кровотечения: от гистерэктомии к фармакотерапии. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2012; 11(2): 32–37.

20. Lavigne-Lissalde G., Aya G., Mercier F., et al. The FVIIa reduces the rate of international second line therapies in severe primary postpartum haemorrhages resistant to uterotonics: a multicenter, randomized. Open controlled trial. Abstr. XXIV Congr. Int. Soc. Thromb. Haemost. Amsterdam, 2013: 103–104.

21. Kobayashi T., Nakabayashi M., Yoshioka A., et al. Recombinant activated factor VII (rFVIIa/NovoSeven®) in the management of severe postpartum haemorrhage: initial report of a multicentre case series in Japan. Int J Hematol. 2012; 5(1): 57–63. PMID: 22160834. DOI: 10.1007/s12185-011-0974-9.

22. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). Приказ МЗ РФ № 572н от 12.11.2012.

23. O’Brien K.L., Uhl L. How do we manage blood product support in the massively hemorrhaging obstetric patient? Transfusion. 2016; 56(9): 2165–2171. PMID: 27488384. DOI: 10.1111/trf.13753.