НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ УРОВНЯ Д-ДИМЕРА В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — широко распространенное заболевание, не имеющее специфических симптомов, вследствие чего нередко остающееся нераспознанным. Немаловажную роль для его диагностики играет определение уровня Д-димера в крови. Обладая малой специфичностью, данный маркер имеет высокую предсказательную ценность отрицательного результата. Нормальный уровень Д-димера при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить этот диагноз с точностью до 97%. По последним данным Европейского общества кардиологов, специфичность Д-димера можно повысить, проведя коррекцию верхнего уровня его референсных значений у пациентов в различных возрастных группах. Определение коэффициента коррекции верхней границы нормы Д-димера в зависимости от возраста для оптимизации диагностики ТЭЛА у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) явилось целью исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследованы 160 пациентов в возрасте старше 50 лет, страдавших ХСН III–IV функционального класса (ф.к.) по NYHA, у которых была заподозрена ТЭЛА. Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, определяли содержание в ней Д-димера, выполняли эхо­кардиографию, ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей и компьютерно-томографическую ангиографию легочных артерий. На основании результатов обследования диагноз ТЭЛА был установлен у 102 пациентов. Уровень проксимальной окклюзии был следующим: главная легочная артерия — 41%, долевые — 31%, сегментарные артерии — 28% больных. У всех пациентов был невысокий риск ТЭЛА-ассоциированной смерти. У 58 больных с ХСН III–IV ф.к. по NYHA с уровнем Д-димера выше референсных значений диагноз тромбоза глубоких вен и ТЭЛА был исключен при помощи инструментальных методов диагностики.

 РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У больных с ХСН III–IV ф.к. по NYHA в возрасте старше 50 лет проведение коррекции верхнего уровня референсных значений Д-димера с коэффициентом 0,012 позволяет увеличить специфичность данного маркера в диагностике ТЭЛА на 40%.

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 4(2, прил): 2–37.

2. Федеральное статистическое наблюдение Минздрава РФ. Сведения о деятельности стационара. Форма № 14. М., 2013. Режим доступа: http://miac74.ru/upload/medialibrary/106/ 106aced7775b5be59efb272f034ec6f9.pdf

3. Авдеев С.Н. Тромбоэмболия легочных артерий. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009; (3): 1–8.

4. Куракина Е.А., Дупляков Д.В., Хохлунов С.М., Козупица Г.С. Синкопе при немассивной тромбоэмболии легочной артерии как предиктор высокого риска летального исхода. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012; 8(2): 158–162.

5. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика. Consilium Medicum. 2005; 7(6): 493–499 .

6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Основы клинической флебологии. М.: Шико, 2013. 336 с.

7. Agnelli G., Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. Engl. J. Med. 2010; 363(3): 266–274. PMID: 20592294 DOI: 10.1056/NEJMra0907731.

8. Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Титаева Е.В. Повышение Д-димера у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без тромбоэмболических осложнений: с чем это связано и что делать? Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; (4): 34–41.

9. Rothwell P.M., Fowkes F.G.R., Belch J.F.F., et al. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2011; 377(9759): 31–41. PMID: 21144578.

10. Суджаева С.Г., Островский Ю.П., Суджаева О.А., Казаева Н.А. Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Национальные рекомендации Республики Беларусь. Минск, 2010. 68 c.

11. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35(43): 3033–3069. PMID: 25173341 DOI: 10.1093/eurheartj/ ehu283.

12. Lippi G., Favaloro E.J, Cervellin G. A review of the value of D-dimertesting in the elderly for prediction of recurrent venous thromboembolism. Semin. Thromb. Hemost. 2014; 40(6): 634–639. PMID: 25099192 DOI: 10.1055/s-0034-1384630.

13. Schouten H.J., Geersing G., Koek H.L., еt al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2013; 346: 2492. PMID: 23645857.

14. van Es J., Mos I., Douma R. et al. The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded. Thromb. Haemost. 2012; 107(1): 167–171. PMID: 22072293 DOI: 10.1160/TH11-08-0587.