ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО РЕТРОГРАДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Актуальность. В последнее десятилетие в лечении острой механической желтухи, развившейся на фоне злокачественных новообразований органов панкреатобилиарной зоны (ПБЗ), все больше отдают предпочтение эндоскопическому ретроградному способу дренирования желчных протоков.

Материал и методы. С января 2007 по июль 2012 г. в клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова было выполнено эндоскопическое протезирование билиарного тракта у 441 больного. Из них 324 (73,5%) стентирования пришлись на долю 234 пациентов с опухолью внепеченочных желчных протоков. Диагностическая программа включала в себя ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, эндоскопическую ультрасонографию и эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию.

Результаты. Установка билиодуоденального стента у 223 больных (95,3%) производилась после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Адекватность дренирования желчных протоков после произведенного в необходимом объеме билиарного стентирования была достигнута у всех пациентов. В 46 случаях выполнить стентирование билиарного тракта не удалось. Осложнения после эндоскопических вмешательств, представленные острым панкреатитом, холангитом, кровотечением из области ЭПСТ, перфорацией стенки двенадцатиперстной кишки и миграцией стента встретились в 19 случаях (5,9%). Послеоперационная летальность составила 3,8%. В 7 случаях (3%) пациенты умерли после достижения эндоскопической декомпрессии билиарного тракта. После билиодуоденального стентирования у всех пациентов желтуха разрешилась или существенно снизилась. У 185 из них (79%) эндоскопическое пособие явилось окончательным методом лечения вследствие запущенного опухолевого процесса. При рецидиве желтухи выполняли эндоскопическую санацию стента либо его замену. В остальных случаях (21%) после разрешения желтухи больным были произведены хирургические декомпрессивные вмешательства.

Заключение. Метод эндоскопического ретроградного дренирования желчных протоков позволяет подготовить больных с механической желтухой к оперативным вмешательствам, в том числе и радикальным (либо является окончательным методом лечения опухолей органов ПБЗ, осложненных механической желтухой у неоперабельных больных). Частота осложнений после эндоскопических ретроградных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки по поводу ост- рой механической желтухи бластоматозного генеза практически не отличалась от таковой после стандартных ретроградных вмешательств и составляла 6%. 

1. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. – М.: Медицина, 1982. – 272 с.

2. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии // Анналы хирургической гепатологии. – 1997. – Т. 2. – С. 110–116.

3. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. – Тула, 2000. – С. 30.

4. Лапкин К.В., Малярчук В.И., Иванов В.А. и др. Основные направления в снижении риска при хирургическом лечении билиопанкреатического рака // Первый Московский международный конгресс хирургов: тез. докл. – М., 1995. – С. 264–266.

5. Sherman S., Lehman G., Earle D., et al. Endoscopic palliation of malignant bile duct obstructions: improvement in quality of life // Gastrointest. Endosc. – 1996. – Vol. 43, N. 4. – P. 321.

6. Маады А.С. Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой: дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 139 с.

7. Brugge W.R., Lee M.J., Kelsey P.B., et al. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer // Gastrointest Endosc. – 1996. – Vol. 43, N. 6. – P. 561–567.

8. Cotton P.B. Management of malignant bile duct obstruction // J. Gastroenterol Hepatol. – 1990. – Vol. 5, Supple. 1. – P. 63–77.

9. Yasuda K. The handbook of endoscopic endosonogruphy in digestive tract. – Blackwell Science Japa К.К., 2000. – 152 p.

10. Хрусталева М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи // Анналы НЦХ РАМН. – 1997. – Вып. 6. – С. 39–42.

11. Matsuda Y., Shimakura Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructions desease: univariate and multivariate analysis // Am. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 86, N. 7. – P. 843– 849.

12. Tio T.L., Sie L.H., Kalimanis G., et al. Staging of ampullary and pancreatic carcinoma: comparison between endosonography and surgery // Gastrointest. Endosc. – 1996. – Vol. 44, N. 6. – P. 706–713.

13. O’Brien S., Hatfield A.R.W., Craig P.I., Williams S.P. A three year follow-up of self-expanding metal stents in the endoscopic palliation of longterm surviors with malignant biliary obstruction // Gut. – 1995. – Vol. 36, – P. 618–621.

14. Luman W., Cull A., Palmer K.R. Quality of life in patients stented for malignant biliary obstructions // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. – 1997. – Vol. 9, N. 5. – P. 481–484.

15. Галингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое лечение механической желтухи бластоматозной этиологии с использованием транспапиллярных протезов // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. междунар. конф., г. Москва, 16–17 ноября 1995. – М., 1995. – С. 148–139.

16. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T., et al. A prospective randomised stady of “covered” versus “uncovered” diamond steents for the management of distal malignant biliary obstruction // Gut. – 2004. – Vol. 53, N. 5. – P. 729–734.

17. Sharma B.C., Kumar R., Agarwal N., Sarin S.K. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis // Endoscopy. – 2005. – Vol. 37, N. 5. – P. 439–443.

18. Raju G. S., Sud R., Slfert A.A., et al. Biliary drainage by using stents without a central lumen: a pilot study // Gastrointest. Endosc. – 2006. – Vol. 63, N. 2. – P. 317–320.

19. van Berkel A.M., Bruno M.J., Bergman J.J., et al. A prospective randomised stady of hydrophilic polimer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35, N. 6. – P. 478–482.

20. De Palma G.D., Pezzullo A., Rega M., et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study // Gastrointest Endosc. – 2003. – Vol. 58, N. 1. – P. 50–53.

21. Wiersema M.J., Sandusky D., Carr R., et al. Endosonography-guided cholangipancreatography // Gastrointest. Endosc. – 1996. – Vol. 43, N. 2. – Pt. 1. – P. 102–106.

22. Giovannini M., Moutardier V., Pesenti C. et al. Endoscopic ultrasoundguided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33, N. 10. – P. 898–900.

23. Itoi T., Itokawa F., Sofuni A., et al. Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy for patients with failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, N. 39. – P. 6078–6082.

24. Iwashita T., Lee J.G., Shinoura S., et al. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary access after failed cannulation // Endoscopy. – 2012. – Vol. 44, N. 1. – P. 60–65.

25. Mallery S., Matlock J., Freeman M.L. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: report of 6 cases // Gastrointestinal Endoscopy. – 2004. – Vol. 59, N. 1. – P. 100–107.