Лабораторные предикторы геморрагических осложнений при эндопротезировании тазобедренных суставов на фоне приема пероральных антикоагулянтов

Введение. Современные прямые ингибиторы факторов свертывания крови для перорального приема (ривароксабан и апиксабан) позволяют существенно снизить риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Однако в ряде случаев у пациентов со скрытыми нарушениями в системе гемостаза применение прямых пероральных антикоагулянтов может сопровождаться повышенным риском развития послеоперационого кровотечения после артропластики тазобедренного сустава.

Материал и методы. Под наблюдением находились 38 пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава III ст., перенесших плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Средний возраст пациентов составлял 58 (33; 85) лет. Все пациенты получали ривароксабан или апиксабан в дозах, указанных Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Ретроспективно в послеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 31 пациент (20 женщин и 11 мужчин), у которых после эндопротезирования тазобедренных суставов не было геморрагических осложнений, и 2-я группа — 7 пациентов (4 женщины и 3 мужчин), у которых наблюдались геморрагические события в виде гематом в области раны. Всем больным выполнены лабораторные исследования до операции, на первые и 10-е сутки после проведения артропластики. Лабораторное исследование включало определение показателей гемостаза (международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер) и биохимических (уровни в крови кальция общего, кальция ионизированного, сывороточного железа, С-реактивного белка (СРБ), креатинина), гематологических (содержание гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов) показателей, а также концентрацию ривароксабана или апиксабана в плазме крови.

Результаты и обсуждение. При анализе биохимических показателей у пациентов с геморрагическими осложнениями было выявлено статистически значимое повышение концентрации в крови фибриногена (р=0,023) по сравнению со случаями неосложненного течения. Концентрация сывороточного железа у мужчин с геморрагическими осложнениями в послеоперационный период была статистически значимо ниже, чем у пациентов без осложнений. Констатированы статистически значимые изменения в уровне ионизированного кальция (Ca2+). У пациентов с геморрагическими осложнениями концентрация Ca2+ была статистически значимо ниже (р=0,032), чем у пациентов без осложнений, но в пределах референтных значений. У пациентов с геморрагическими осложнениями концентрация СРБ была в 2 раза выше, чем в группе без осложнений и в 8 раз выше по сравнению с референтными значениями.

Выводы. Концентрация железа в сыворотке крови у мужчин ниже 11 мкмоль/л и незначительная гиперфибриногенемия являются рисками развития гематом в зоне операции. Данные параметры могут быть использованы для прогноза риска развития геморрагических осложнений у пациентов ортопедического профиля, которые необходимо контролировать в крови перед операцией (уровень сывороточного железа у мужчин и фибриногена) и в первый день после нее (содержание СРБ).

1. Жирова Т.А., Лыков М.С., Зырянов М.Н., Бабушкин В.Н. Новые пероральные антикоагулянты в структуре тромбопрофилактики на фоне рутинного использования транексамовой кислоты при эндопротезировании тазобедренного сустава. Анестезиология и реаниматология. 2014;59(6):34–38.

2. Almegren MO, Alhedaithy AA, Alomri AS, Albawardy NF, Mesmar RS, Al Qahtani MA. Venous thromboembolism after total knee and hip arthroplasty. A retrospective study. Saudi Med J. 2018;39(11):1096– 1101. https://doi.org/10.15537/smj.2018.11.23545 PMID: 30397708

3. Moorhouse A, Giddins G. National variation between clinical commissioning groups in referral criteria for primary total hip replacement surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(6):443–445. https://doi.org/10.1308/rcsann.2018.0044 PMID: 29962296

4. Santana DC, Emara AK, Orr MN, Klika AK, Higuera CA, Krebs VE, et al. An Update on Venous Thromboembolism Rates and Prophylaxis in Hip and Knee Arthroplasty in 2020. Medicina (Kaunas). 2020;56(9):416. https://doi.org/10.3390/medicina56090416 PMID: 32824931

5. Каплунов О.А., Михин И.В., Бирюков С.Н. Баланс методов гемостаза и антикоагулянтной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6):77–82. https://doi.org/10.17116/hirurgia2016677-82

6. Сычев Д.А., Синицина И.И., Цомая И.В., Варданян А.В., Леванов А.Н. Клинико-фармакологическое и клиническое обоснование кратности применения новых пероральных антикоагулянтов. Кардиология. 2017;57(11):84–93. https://doi.org/10087/cardio.2017.11.10058

7. Борисова Л.В., Николаев Н.С., Пчелова Н.Н., Любимов Е.А. Кровотечение и тромбоз: дисбаланс гемостаза как предиктор развития инфекционных осложнений после протезирования крупных суставов (клинический случай). Кафедра травматологии и ортопедии. 2019;1(35):5–10. https://doi.org/10.17238/issn2226-2016.2019.1.5-10

8. Мясоедов А.А., Торопов С.С., Березин Г.В., Карелкин В.В., Тотоев З.А., Шубняков И.И. и др. Факторы риска развития перипротезной инфекции после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2020;26(1):40–47. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2020-26-1-40-47

9. Сафаров Д.М. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. Вестник Авиценны. 2017;19(4):528–531. https://doi.org/10.25005/2074-0581-2017-19-4-528-531

10. Антропова И.П., Юшков Б.Г. Особенности реакции системы гемостаза на крупное ортопедическое хирургическое вмешательство. Вестник уральской медицинской академической науки. 2010;4(32):52–56.

11. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4– 2):1–52.

12. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130(6):461–70. https://doi.org/10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002. PMID: 10075613

13. Головко Л.С., Сафроненко А.В., Ганцгорн Е.В. Тромбозы и кровотечения после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей: что может повышать риски развития тромбогеморрагических осложнений? Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2020;1(3):75–83. https://doi.org/10.21886/2712-8156-2020-1-3-75-83

14. Краснова Н.М., Венгеровский А.И., Александрова Т.Н. Коморбидные состояния у пожилых пациентов травматолого-ортопедического профиля. Вестник Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. Серия: Медицинские науки. 2019;2(15):48– 56. https://doi.org/10.25587/SVFU.2019.2(15).31312

15. Касимова А.Р., Божкова С.А., Тихилов Р.М., Сараев А.В., Петухов А.И., Журавков А.А. и др. Влияние фармакологической тромбопрофилактики, турникета и дренирования на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования коленного сустава: предварительные результаты. Травматология и ортопедия России. 2019;25(3):70–80. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2019-25-3-70-80

16. Newman JM, Abola MV, Macpherson A, Klika AK, Barsoum WK, Higuera CA. ABO Blood Group Is a Predictor for the Development of Venous Thromboembolism After Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32(9S):254–258. https://doi.org/10.1016/j.arth.2017.02.063 PMID: 28366316