Предсердная кардиомиопатия и криптогенный инсульт

Актуальность Частота криптогенного инсульта (КИ) составляет около 30% от всех случаев ишемических инсультов (ИИ). Пациенты с КИ представляют собой неоднородную группу больных и требуют индивидуального подхода к антитромботической терапии с целью вторичной профилактики КИ. Частота развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с КИ составляет 4,5% в год, что превышает данный показатель у больных с установленным патогенетическим вариантом ИИ. Доминировавшая до недавнего времени точка зрения, предполагающая, что основной причиной КИ является пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) и для вторичной профилактики ИИ у данной когорты больных оральные антикоагулянты могут быть более эффективны, чем антиагреганты, не нашла своего подтверждения. В настоящее время причинно-следственная связь между ИИ и ФП остается не до конца изученной. По всей видимости, ФП служит маркером предсердной кардиомиопатии, которая и является непосредственной причиной ИИ.
Цель исследования Повышение информированности врачей-неврологов о причинах, патогенетических механизмах развития и методах диагностики ИИ у пациентов с предсердной кардиомиопатией.
Материал и методы Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты научных исследований, посвященных предсердной кардиомиопатии как фактору риска КИ. Поиск литературы проводили в электронных поисковых системах Scopus, eLibrary, PubMed по ключевым словам: ишемический инсульт, криптогенный инсульт, предсердная кардиомиопатия, патогенез ишемического инсульта. Для анализа были отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1957 по 2021 год. 36% проанализированных работ, посвященных теме КИ, опубликованы не более 5 лет назад.
Заключение Совокупность данных позволяет предположить, что фибрилляция предсердий не является единственной причиной эмболических событий у пациентов с признаками дисфункции предсердий. Предсердная кардиомиопатия может быть причиной тромбоэмболического синдрома и криптогенного инсульта, в том числе даже при отсутствии фибрилляции предсердий, следовательно, последнюю следует рассматривать как обычное проявление лежащей в ее основе предсердной кардиомиопатии. Поскольку большинство сердечных тромбов у пациентов с фибрилляцией предсердий формируются в левом предсердии, вполне вероятно, что больные с предсердной кардиомиопатией и криптогенным инсультом представляют группу пациентов, которым может быть показано применение антикоагулянтной терапии в качестве вторичной профилактики ишемического инсульта и системной эмболии. Однако данная гипотеза нуждается в подтверждении.

1. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic stroke of undetermined source: a systematic review and clinical update. Stroke. 2017;48(4):867–872. PMID:28265016 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.016414

2. Hart RG, Sharma M, Mundl H, Kasner SE, Bangdiwala SI, Berkowitz SD, et al; NAVIGATE ESUS Investigators. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2018;378(23):2191–2201. PMID:29766772 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1802686

3. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, Granger CB, Bernstein RA, Uchiyama S, et al.; RE-SPECT ESUS Steering Committee and Investigators. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2019;380(20):1906–1917. PMID:31091372 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813959

4. Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, et al; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478–2486. PMID:24963567 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313600

5. Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, Morillo CA, Capucci A, Muto C, et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation. 2014;129(21):2094–2099. PMID:24633881 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007825

6. Daoud EG, Glotzer TV, Wyse DG, Ezekowitz MD, Hilker C, Koehler J, et al. Temporal relationship of atrial tachyarrhythmias, cerebrovascular events, and systemic emboli based on stored device data: A subgroup analysis of trends. Heart Rhythm. 2011;8(9):1416–1423. PMID:21699833 https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2011.04.022

7. Yaghi S, Kamel H, Elkind MSV. Atrial cardiopathy: a mechanism of cryptogenic stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017;15(8):591–599. PMID:28718666 https://doi.org/10.1080/14779072.2017.1355238

8. Warraich HJ, Gandhavadi M, Manning WJ. Mechanical discordance of the left atrium and appendage: A novel mechanism of stroke in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke. 2014;45(5):1481–1484. PMID:24643411 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.004800

9. Boeckh-Behrens T, Kleine JF, Zimmer C, Neff F, Scheipl F, Pelisek J, et al. Thrombus Histology Suggests Cardioembolic Cause in Cryptogenic Stroke. Stroke. 2016;47(7):1864–1871. PMID:27197854 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.013105

10. Brigden W. Uncommon myocardial diseases; the non-coronary cardiomyopathies. Lancet. 1957;273(7008):1243–1249. PMID:13492617 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(57)91537-4

11. Nagle RE, Smith B, Williams DO. Familial atrial cardiomyopathy with heart block. Br Heart J. 1972;34(2):205. PMID:5007810

12. Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, Akar J, Cabrera JA, Chen SA, et al. EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterization, and clinical implication. Heart Rhythm. 2017;14(1):e3–e40. PMID:27320515 https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.05.028

13. Ning Y, Tse G, Luo G, Li G. Atrial Cardiomyopathy: An Emerging Cause of the Embolic Stroke of Undetermined Source. Front Cardiovasc Med. 2021;8:674612. PMID:34434973 https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.674612

14. Kamel H, Longstreth WT Jr, Tirschwell DL, Kronmal RA, Broderick JP, Palesch YY, et al. The AtRial cardiopathy and antithrombotic drugs in prevention after cryptogenic stroke randomized trial: rationale and methods. Int J Stroke. 2019;14(2):207–214. PMID:30196789 https://doi.org/10.1177/1747493018799981

15. Kamel H, Okin PM, Longstreth WT Jr, Elkind MS, Soliman EZ. Atrial cardiopathy: a broadened concept of left atrial thromboembolism beyond atrial fibrillation. Future Cardiol. 2015;11(3):323–331. PMID:26021638 https://doi.org/10.2217/fca.15.22

16. Kamel H, Okin PM, Elkind MS, Iadecola C. Atrial fibrillation and mechanisms of stroke: time for a new model. Stroke. 2016;47(3):895–900. PMID:26786114 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.012004

17. Ahmad MI, Singleton MJ, Bhave PD, Kamel H, Soliman EZ. Atrial cardiopathy and stroke mortality in the general population. Int J Stroke. 2020;15(6):650–656. PMID:31530133 https://doi.org/10.1177/1747493019876543

18. Kamel H, Bartz TM, Elkind MSV, Okin PM, Thacker EL, Patton KK, et al. Atrial cardiopathy and the risk of ischemic stroke in the CHS (Cardiovascular Health Study). Stroke. 2018;49(4):980–986. PMID:29535268 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.020059

19. Sebasigari D, Merkler A, Guo Y, Gialdini G, Kummer B, Hemendinger M, et al. Biomarkers of Atrial Cardiopathy and Atrial Fibrillation Detection on Mobile Outpatient Continuous Telemetry after Embolic Stroke of Undetermined Source. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(6):1249–1253. PMID:28237125 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.01.016

20. Yaghi S, Moon YP, Mora-McLaughlin C, Willey JZ, Cheung K, Di Tullio MR, et al. Left atrial enlargement and stroke recurrence: The northern manhattan stroke study. Stroke. 2015;46(6):1488–1493. PMID:25908460 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.008711

21. Black IW. Spontaneous echo contrast: Where there’s smoke there’s fire. Echocardiography. 2000;17(4):373–382. PMID:10979010 https://doi.org/10.1111/j.1540-8175.2000.tb01153.x

22. Arauz A, Arteaga C, Zapata-Gómez C, Ramos-Ventura C, Méndez B, Otiniano-Sifuentes R, et al. Embolic stroke of undetermined source: beyond atrial fibrillation. Neurologia (Engl Ed). 2019: S0213-4853(19)30056-8. PMID:31060753 https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.03.008

23. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Homma S. Left atrial size and the risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke. 1999;30(10):2019–2024. PMID:10512901 https://doi.org/10.1161/01.str.30.10.2019

24. Chen J, Gao F, Liu W. Atrial cardiopathy in embolic stroke of undetermined source. Brain Behav. 2021;11(6):e02160. PMID:33942558 https://doi.org/10.1002/brb3.2160

25. Jalini S, Rajalingam R, Nisenbaum R, Javier AD, Woo A, Pikula A. Atrial cardiopathy in patients with embolic strokes of unknown source and other stroke etiologies. Neurology. 2019;92(4):e288–e294. PMID:30518556 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006748

26. Lee JM, Shim J, Uhm JS, Kim YJ, Lee HJ, Pak HN, et al. Impact of increased orifice size and decreased flow velocity of left atrial appendage on stroke in nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;113(6):963–969. PMID:24462064 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.11.058

27. Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I, Gili S, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531–538. PMID:22858289 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.04.032

28. Lee JM, Seo J, Uhm JS, Kim YJ, Lee HJ, Kim JY, et al. Why is left atrial appendage morphology related to strokes? An analysis of the flow velocity and orifice size of the left atrial appendage. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26(9):922–927. PMID:25959871 https://doi.org/10.1111/jce.12710

29. Kishima H, Mine T, Ashida K, Sugahara M, Kodani T, Masuyama T. Does left atrial appendage morphology influence left atrial appendage flow velocity? Circ J. 2015;79(8):1706–1711. PMID:25959433 https://doi.org/10.1253/circj.CJ-14-1380

30. Yamamoto M, Seo Y, Kawamatsu N, Sato K, Sugano A, MachinoOhtsuka T, et al. Complex left atrial appendage morphology and left atrial appendage thrombus formation in patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7(2):337–343. PMID:24523417 https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.113.001317

31. Akoum N, Fernandez G, Wilson B, Mcgann C, Kholmovski E, Marrouche N. Association of atrial fibrosis quantified using LGE-MRI with atrial appendage thrombus and spontaneous contrast on transesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(10):1104–1109. PMID:23844972 https://doi.org/10.1111/jce.12199

32. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski F, et al. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation: the DECAAF study. JAMA. 2014;311(5):498–506. PMID:24496537 https://doi.org/10.1001/jama.2014.3

33. Daccarett M, Badger TJ, Akoum N, Burgon NS, Mahnkopf C, Vergara G, et al. Association of left atrial fibrosis detected by delayed-enhancement magnetic resonance imaging and the risk of stroke in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2011;57(7):831–838. PMID:21310320 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.09.049

34. Fonseca AC, Alves P, Inácio N, Marto JP, Viana-Baptista M, PinhoE-Melo T, et al. Patients with Undetermined Stroke Have Increased Atrial Fibrosis: A Cardiac Magnetic Resonance Imaging Study. Stroke. 2018;49(3):734–737. PMID:29371431 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.019641

35. Fonseca AC, Marto JP, Pimenta D, Guimarães T, Alves PN, Inácio N, et. al. Undetermined stroke genesis and hidden cardiomyopathies determined by cardiac magnetic resonance. Neurology. 2020;94(1):e107–e113. PMID:31792090 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000008698

36. Montalvo M, Tadi P, Merkler A, Gialdini G, Martin-Schild S, Navalkele D, et al. PR interval prolongation and cryptogenic stroke: a multicenter retrospective study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(10):2416–2420. PMID:28666806 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.05.036

37. Kamel H, Soliman EZ, Heckbert SR, Kronmal RA, Longstreth WT Jr, Nazarin S, et al. P-wave morphology and the risk of incident ischemic stroke in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Stroke. 2014;45(9):2786–2788. PMID:25052322 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.006364

38. He J, Tse G, Korantzopoulos P, Letsas KP, Ali-Hasan-Al-Saegh S, Kamel H, et al. P-wave indices and risk of ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2017;48(8):2066–2072. PMID:28679858 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017293

39. Kamel H, Elkind MS, Bhave PD, Navi BB, Okin PM, Iadecola C, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia and the risk of ischemic stroke. Stroke. 2013;44(6):1550–1554. PMID:23632982 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001118

40. Hamer ME, Wilkinson WE, Clair WK, Page RL, McCarthy EA, Pritchett EL. Incidence of symptomatic atrial fibrillation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1995;25(5):984–988. PMID:7897142 https://doi.org/10.1016/0735-1097(94)00512-o

41. Thijs VN, Brachmann J, Morillo CA, Passman RS, Sanna T, Bernstein RA, et al. Predictors for atrial fibrillation detection after cryptogenic stroke: Results from crystal af. Neurology. 2016;86(3):261–269. PMID:26683642 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002282

42. Kitkungvan D, Spodick DH. Interatrial block: is it time for more attention? J Electrocardiol. 2009;42(6):687–692. PMID:19698951 https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2009.07.016

43. Ariyarajah V, Asad N, Tandar A, Spodick DH. Interatrial block: pandemic prevalence, significance, and diagnosis. Chest. 2005;128(2):970–975. PMID:16100193 https://doi.org/10.1378/chest.128.2.970

44. Goyal SB, Spodick DH. Electromechanical dysfunction of the left atrium associated with interatrial block. Am Heart J. 2001;142(5):823–827. PMID:11685169 PMID: https://doi.org/10.1067/mhj.2001.118110

45. Ariyarajah V, Spodick DH. The Bachmann bundle and interatrial conduction. Cardiol Rev. 2006;14(4):194–199. PMID:16788332 https://doi.org/10.1097/01.crd.0000195221.26979.2b

46. Cotter PE, Martin PJ, Pugh PJ, Warburton EA, Cheriyan J, Belham M. Increased Incidence of Interatrial Block in Younger Adults with Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale. Cerebrovasc Dis Extra. 2011;1(1):36–43. PMID:22566981 https://doi.org/10.1159/000327346

47. Arboix A, Martí L, Dorison S, Sánchez MJ. Bayes syndrome and acute cardioembolic ischemic stroke. World J Clin Cases. 2017;5(3):93–101. PMID:28352633 https://doi.org/10.12998/wjcc.v5.i3.93

48. Martinez-Selles M, Masso-van Roessel A, Alvarez-Garcia J, Garcia de la Villa B, Cruz-Jentoft AJ, Vidan MT, et al. Interatrial block and atrial arrhythmias in centenarians: Prevalence, associations, and clinical implications. Heart Rhythm. 2016;13(3):645–651. PMID:26520207 https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2015.10.034

49. Cha JJ, Chung H, Uhm JS, Joung B, Pak HN, MH Lee, et al. Multiple atrial premature contractions predict stroke recurrence in patients with cryptogenic stroke and concomitant non-sustained atrial tachycardia. Int J Arrhythm. 2020;21:5. https://doi.org/10.1186/s42444-020-00014-8

50. Rutten JH, Mattace-Raso FU, Steyerberg EW, Lindemans J, Hofman A, Wieberdink RG, et al. Amino-terminal pro-b-type natriuretic peptide improves cardiovascular and cerebrovascular risk prediction in the population: The Rotterdam study. Hypertension. 2010;55(3):785–791. PMID:20083731 https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.143313

51. Rodríguez-Yáñez M, Arias-Rivas S, Santamaría-Cadavid M, Sobrino T, Castillo J, Blanco M. High pro-BNP levels predict the occurrence of atrial fibrillation after cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81(5):444–447. PMID:23803318 https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31829d8773

52. Kerr G, Ray G, Wu O, Stott DJ, Langhorne P. Elevated troponin after stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2009;28(3):220–226. PMID:19571535 https://doi.org/10.1159/000226773

53. Scheitz JF, Nolte CH, Laufs U, Endres M. Application and interpretation of high-sensitivity cardiac troponin assays in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2015;46(4):1132–1140. PMID:25737317 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.007858

54. Merkler AE, Gialdini G, Murthy SB, Salehi Omran S, Moya A, Lerario MP, et al. Association Between Troponin Levels and Embolic Stroke of Undetermined Source. J Am Heart Assoc. 2017;6(9):e005905. PMID:28939703 https://doi.org/10.1161/JAHA.117.005905

55. Mochmann HC, Scheitz JF, Petzold GC, Haeusler KG, Audebert HJ, Laufs U, et al. Coronary Angiographic Findings in Acute Ischemic Stroke Patients with Elevated Cardiac Troponin. The Troponin Elevation in Acute Ischemic Stroke (TRELAS) Study. Circulation. 2016;133(13):1264–1271. PMID:26933082 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018547